Мирцера

Препарат Мирцера — химически синтезированный представитель нового класса активаторов рецепторов эритропоэтина длительного действия. Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета является ковалентным конъюгантом белка, полученного методом рекомбинантной ДНК, и линейного метоксиполиэтиленгликоля (ПЭГ). Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета отличается от эритропоэтина наличием амидной связи между N-концевой аминогруппой или ε-аминогруппой лизина, преимущественно Lys52 и Lys45, и метоксиполиэтиленгликольбутановой кислотой. Молекулярная масса метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета составляет примерно 60 кДа, включая 30 кДа молекулярную массу ПЭГ.

Препарат Мирцера обладает отличной от эритропоэтина активностью на уровне рецептора и характеризуется более длительной ассоциацией с рецептором и более быстрой диссоциацией от рецептора, сниженной специфической активностью in vitro и повышенной активностью in vivo, а также увеличенным Т1/2, что позволяет вводить препарат Мирцеру 1 раз в месяц.

Механизм действия. Препарат Мирцера стимулирует эритропоэз при взаимодействии с эритропоэтиновыми рецепторами на клетках-предшественниках костного мозга.

Клиническая эффективность. У 97,5% пациентов с хроническими заболеваниями почек, не находящихся на диализе, и у 93,3% пациентов с хроническими заболеваниями почек, находящихся на диализе, при терапии препаратом Мирцера отмечена коррекция анемии. У пациентов, находящихся на диализе, при переводе с терапии дарбэпоэтином альфа или эпоэтином на терапию препаратом Мирцера сохраняется стабильный целевой уровень гемоглобина (Hb).

T1/2 после в/в введения препарата Мирцера в 15–20 раз продолжительнее, чем при введении рекомбинантного человеческого эритропоэтина.

Клиренс и объем распределения метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета не зависят от дозы.

Длительное назначение не влияет на клиренс, объем распределения и биодоступность метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета. Введение метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета 1 раз в 4 нед не приводит к значимой кумуляции препарата, коэффициент кумуляции равен 1,03 при введении 1 раз в 4 нед и 1,12 — при введении 1 раз в 2 нед. Не выявлено различий в фармакокинетике препарата у больных, получающих и не получающих диализ. Гемодиализ не оказывает влияние на фармакокинетику метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета.

Фармакокинетика, фармакодинамика и местная переносимость не зависят от места п/к инъекции препарата (плечо, передняя поверхность бедра, передняя брюшная стенка).

Абсорбция после п/к введения. Время достижения Сmax метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета в сыворотке при п/к введении — 72 ч.

Абсолютная биодоступность метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета у пациентов, находящихся на диализе, и у пациентов, не находящихся на диализе, составляет 62 и 54% соответственно.

Распределение. Объем распределения составляет 5 л.

Экскреция. Т1/2 метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета при в/в введении 134 ч (или 5,6 дней), при п/к введении — 139 ч (или 5,8 дней), полный системный клиренс 0,494 мл/ч/кг.

Фармакокинетика у специальных групп пациентов

Печеночная недостаточность: фармакокинетика метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью и у здоровых пациентов не отличается.

Пол, раса, пожилой возраст: не требуется коррекции начальной дозы метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета.

повышенная чувствительность к метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтину бета или к любом другому компоненту препарата;

неконтролируемая артериальная гипертензия;

детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не установлены).

С осторожностью (поскольку безопасность и эффективность препарата Мирцера для данных групп изучены недостаточно):

беременность;

период кормления грудью;

гемоглобинопатии;

эпилепсия;

тромбоцитоз (число тромбоцитов >500·109/л).

Безопасность и эффективность препарата Мирцера для данных групп изучены недостаточно. При беременности и в период кормления грудью препарат Мирцера следует назначать только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.

На животных препарат Мирцера не оказывает прямого или косвенного вредного действия в отношении беременности, эмбрионального/фетального развития, родов или постнатального развития.

Неизвестно, выводится ли метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета с грудным молоком у человека. В исследовании на животных показано, что метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета выводится с материнским молоком.

Следующие категории используются для описания частоты нежелательных реакций: часто (≥1/100 и <1/10), редко (≥1/1000 и <1/100) и очень редко (≥1/10000 и <1/1000).

Примерно у 6% пациентов, получающих препарат Мирцера, возможно возникновение побочных эффектов. Наиболее частым из них является артериальная гипертензия (часто).

Побочные реакции легкой или средней степени тяжести, встречающиеся у пациентов, получавших препарат Мирцера

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия (часто); тромбоз шунта (редко); приливы (очень редко).

Со стороны нервной системы: головная боль (редко), гипертензивная энцефалопатия (очень редко).

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (очень редко).

Со стороны кожи и ее придатков: макулопапулезная сыпь (очень редко).

Изменения лабораторных показателей: у 7,5% пациентов, получавших терапию препаратом Мирцера, и у 4,4% пациентов, получавших терапию другими стимуляторами эритропоэза, наблюдалась тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100·109/л).

Исследований по изучению взаимодействия с другими ЛС не проводилось. Полученные до настоящего времени данные не выявили каких-либо взаимодействий препарата Мирцера с другими препаратами.

Проведенный популяционный анализ не выявил признаков влияния других препаратов на фармакокинетику и фармакодинамику Мирцеры.

Не следует смешивать метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета с другими ЛС или инъекционными растворами.

П/к и в/в.

Учитывая более длительный Т1/2, препарат Мирцера должна вводиться реже, чем другие стимуляторы эритропоэза.

Лечение препаратом Мирцера необходимо начинать только под наблюдением специалиста.

Правила хранения раствора в амбулаторных и стационарных условиях

Раствор препарата Мирцера стерилен и не содержит консервантов. Применять следует только прозрачный, бесцветный или слегка желтоватого цвета раствор, не содержащий видимых примесей. Перед введением раствор доводят до комнатной температуры, если раствор хранился в холодильнике.

Шприц-тюбик может храниться в течение 1 мес при комнатной температуре (не выше 25 °C) и должен быть использован в течение месяца.

Флакон может храниться в течение 7 дней при комнатной температуре (не выше 25 °C) и должен быть использован в течение 7 дней.

Неиспользованный раствор должен быть уничтожен. Каждый флакон или шприц-тюбик можно использовать только однократно. Не встряхивать.

Способ применения. Препарат следует вводить п/к в область плеча, переднюю поверхность бедра или переднюю брюшную стенку.

Содержание Нb следует контролировать 1 раз в 2 нед до его стабилизации и периодически после стабилизации.

Стандартный режим дозирования

Пациенты, не получающие стимулятор эритропоэза в настоящее время. Рекомендуемая начальная доза — 0,6 мкг/кг в/в или п/к 1 раз в 2 нед, целевой показатель гемоглобина >110 г/л (6,83 ммоль/л).

Дозу препарата Мирцера можно увеличить на 25–50% от предыдущей, если спустя 1 мес повышение Нb составляет <10 г/л (0,621 ммоль/л). Дальнейшее увеличение дозы примерно на 25–50% можно проводить с интервалами 1 раз в месяц до достижения индивидуального целевого содержания Нb.

Дозу препарата Мирцера уменьшают на 25–50% от предыдущей, если спустя 1 мес увеличение Hb составляет >20 г/л (1,24 ммоль/л). Если Нb превышает 130 г/л (8,07 ммоль/л), то терапию необходимо прервать до снижения Нb <130 г/л (8,07 ммоль/л) и затем возобновить в дозе 50% от предыдущей. При целевом Нb 120 г/л доза препарата изменяется на 25%.

После прекращения терапии Нb снижается примерно на 3,5 г/л (0,22 ммоль/л) в неделю.

Коррекцию дозы препарата проводят не чаще 1 раза в месяц.

Пациенты, получающие стимулятор эритропоэза в настоящее время. Пациентов, получающих другой стимулятор эритропоэза, можно перевести на терапию препаратом Мирцера с режимом введения 1 раз а месяц или 1 раз в 2 нед п/к или в/в.

Начальная доза: зависит от недельной дозы ранее вводимого препарата — дарбэпоэтина альфа или эпоэтина (альфа или бета) (см. табл. 1 и 2). Первую инъекцию препарата Мирцера проводят в день следующей запланированной инъекции ранее применявшегося дарбэпоэтина альфа или эпоэтина (альфа или бета).

Таблица 1

Переход с эпоэтина (альфа или бета)

Таблица 2

Переход с дарбэпоэтина альфа

Если для поддержания целевого Нb выше 110 г/л (6,83 ммоль/л) требуется коррекция дозы, то месячную дозу можно изменить на 25%.

Дозу препарата Мирцера уменьшают на 25–50% от предыдущей, если спустя 1 мес увеличение Нb составляет более 20 г/л (1,24 ммоль/л). Если Нb превышает 130 г/л (8,07 ммоль/л), то терапию необходимо прервать до снижения Нb до уровня менее 130 г/л (8,07 ммоль/л) и затем возобновить в дозе 50% от предыдущей.

При целевом Нb 120 г/л доза препарата изменяется на 25%.

После прекращения терапии Нb снижается примерно на 3,5 г/л (0,22 ммоль/л) в неделю.

Коррекцию дозы препарата проводят не чаще 1 раза в месяц.

Перерыв в лечении. Лечение анемии, в т.ч. и терапия препаратом Мирцера, обычно бывает долговременным. Но при необходимости терапия препаратом Мирцера может быть прервана в любой момент.

Пропущенная доза. Пропущенную однократную инъекцию препарата Мирцера необходимо ввести как можно скорее и далее вводить препарат с предписанной частотой дозирования.

Дозирование в особых случаях

У пациентов с печеночной недостаточностью любой степени тяжести коррекции начальной дозы препарата и режима дозирования не требуется.

В пожилом возрасте (старше 65 лет) коррекции начальной дозы препарата не требуется.

Инструкция по обращению со шприц-тюбиком

1. Вынуть прозрачную контурную ячейковую упаковку с лекарственным препаратом из картонной пачки, не вскрывая защитную пленку.

2. Тщательно вымыть руки теплой водой с мылом.

3. Снять защитную пленку с контурной ячейковой упаковки, достать шприц-тюбик и прозрачный пластмассовый контейнер с иглой.

4. Удерживая контейнер с иглой, отсоединить колпачок, сделав вращательное движение по часовой стрелке, как показано на рисунке 1. Снять колпачок с верхней части контейнера с иглой.

Рисунок. 1. Техника удаления колпачка.

5. Удерживая шприц-тюбик, снять резиновый наконечник, предварительно согнув и потянув, как показано на рисунке 2.

Рисунок. 2. Техника удаления резинового наконечника.

6. Удерживая прозрачный контейнер с иглой, плотно вставить иглу в шприц-тюбик, как показано на рисунке 3.

Рисунок. 3. Техника насадки иглы на шприц-тюбик.

Подготовка и проведение инъекции

1. Для введения лекарственного препарата выбрать одно из рекомендуемых мест как показано на рисунке 4: передняя брюшная стенка (исключая область вокруг пупка), передняя поверхность середины бедра или наружная поверхность плеча. Не вводить лекарственный препарат в родимые пятна, ткани рубцов, гематомы или пупок, места с уплотнениями и/или реакцией после предшествующих инъекций. Следует каждый раз менять место введения препарата. Избегать участков, которые могут подвергаться раздражению ремнем или поясом одежды.

Рисунок. 4. Рекомендуемые места инъекций.

2. Тщательно обработать кожу в месте инъекции тампоном, смоченным спиртом, как показано на рисунке 5. Подождать пока обработанный участок подсохнет.

Рисунок. 5. Техника обработки места инъекции.

3. Аккуратно удерживая шприц-тюбик, не нажимая на поршень, осторожно снять прозрачный контейнер с иглы.

4. Двумя пальцами собрать кожу в складку в месте предполагаемой инъекции. Ввести иглу в кожную складку под прямым углом, как показано на рисунке 6.

Рисунок. 6. Техника проведения инъекции.

5. Медленно ввести весь лекарственный препарат, плавно нажимая на поршень, как показано на рисунке 7. Не следует прекращать давить на поршень шприц-тюбика, пока игла не будет извлечена из кожи!

Рисунок. 7. Техника введения ЛС.

6. После введения всей дозы вынуть иглу из кожи, не отпуская поршень шприц-тюбика, как показано на рисунке 8.

Рисунок. 8. Техника извлечения иглы.

7. Отпустить поршень, в результате чего высвободится защитное устройство и закроет иглу, как показано на рисунке 9.

Рисунок. 9. Техника применения защитного устройства.

8. Прижать ватным тампоном место введения лекарственного препарата. При необходимости заклеить место инъекции пластырем.

Максимально переносимая доза у пациентов не определялась.

Симптомы: возможен чрезмерный фармакодинамический ответ, т.е. чрезмерный эритропоэз.

Лечение: при высоком уровне гемоглобина необходимо временно прервать терапию препаратом Мирцера (см. «Способ применения и дозы»). При необходимости может быть проведена флеботомия.

До начала и во время лечения препаратом Мирцера необходимо исключить дефицит железа.

Дополнительная терапия железом рекомендуется, если содержание ферритина в сыворотке крови ниже 100 мкг/л или насыщение трансферрина железом ниже 20%.

Отсутствие эффекта: наиболее частыми причинами неполного ответа на лечение средствами, стимулирующими эритропоэз, являются дефицит железа, воспаление, хроническая кровопотеря, фиброз костного мозга, резкое увеличение концентрации алюминия, обусловленное гемодиализом, дефицит фолиевой кислоты или витамина В12, гемолиз. Если все перечисленные состояния исключены и у больного наблюдается внезапное снижение гемоглобина, ретикулоцитопения и обнаруживаются антитела к эритропоэтину, необходимо провести исследование костного мозга для исключения парциальной красноклеточной аплазии (ПККА). При развитии ПККА терапию препаратом Мирцера необходимо прекратить и пациентов не следует переводить на терапию другими стимуляторами эритропоэза.

Сообщалось о случаях развития ПККА, вызванной антителами к эритропоэтину, на фоне терапии стимуляторами эритропоэза. Антитела обладают перекрестной реакцией со всеми стимуляторами эритропоэза. Не рекомендуется переводить на терапию Мирцерой пациентов с подтвержденными антителами к эритропоэтину или подозрением на их наличие.

Артериальная гипертензия: до начала и во время лечения препаратом Мирцера, как и другими стимуляторами эритропоэза, необходимо контролировать АД. Если АД не удается контролировать медикаментозно, необходимо снизить дозу или приостановить терапию препаратом Мирцера (см. «Способ применения и дозы»).

Эффект на опухолевый рост: препарат Мирцера, как и другие ЛС, стимулирующие эритропоэз, является фактором роста, который в основном стимулирует образование эритроцитов. Эритропоэтиновые рецепторы могут присутствовать на поверхности различных опухолевых клеток. Возможно, что средства, стимулирующие эритропоэз, могут стимулировать рост злокачественного образования любого типа.

В клинических исследованиях, в которых эпоэтины применялись у пациентов с различными злокачественными опухолями, в т.ч. головы и шеи, молочной железы, наблюдалось увеличение летальности, причины которой неясны.

Влияние на способность управлять автомобилем и работу с механизмами. Исследования по изучению влияния препарата на способность управлять автомобилем и работать с механизмами не проводились. Исходя из механизма действия и профиля безопасности, препарат Мирцера не обладает таким действием.