Телмиста

Телмисартан — специфический АРА II (тип АТ1), эффективный при приеме внутрь.

Обладает высоким сродством к подтипу АТ1-рецепторов ангиотензина II, через которые реализуется действие ангиотензина II. Вытесняет ангиотензин II из связи с рецептором, не обладая действием агониста в отношении этого рецептора.

Телмисартан связывается только с подтипом АТ1-рецепторов ангиотензина II. Связь носит длительный характер. Не обладает сродством к другим рецепторам, в т.ч. к АТ2-рецепторам и другим, менее изученным рецепторам ангиотензина. Функциональное значение этих рецепторов, а также эффект их возможной избыточной стимуляции ангиотензином II, концентрация которого увеличивается при применении телмисартана, не изучены. Снижает концентрацию альдостерона в плазме крови, не ингибирует ренин в плазме крови и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует АПФ (кининаза II) (фермент, который также разрушает брадикинин). Поэтому усиление вызываемых брадикинином побочных эффектов не ожидается.

У пациентов телмисартан в дозе 80 мг полностью блокирует гипертензивное действие ангиотензина II. Начало антигипертензивного действия отмечается в течение 3 ч после первого приема телмисартана. Действие препарата сохраняется в течение 24 ч и остается значимым до 48 ч. Выраженный антигипертензивный эффект обычно развивается через 4–8 нед регулярного приема телмисартана.

У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает сАД и дАД, не оказывая влияние на ЧСС.

В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома отмены.

При приеме внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность — 50%. Снижение AUC при одновременном применении телмисартана с приемом пищи колеблется от 6% (при дозе 40 мг) до 19% (при дозе 160 мг).

Спустя 3 ч после приема концентрация в плазме крови выравнивается, независимо от времени приема пищи. Наблюдается разница в плазменных концентрациях у мужчин и женщин. Cmax в плазме крови и AUC у женщин по сравнению с мужчинами были выше приблизительно в 3 и 2 раза соответственно (без значимого влияния на эффективность).

Связь с белками плазмы крови — 99,5%, в основном с альбумином и альфа1-гликопротеином.

Среднее значение видимого Vss — 500 л. Метаболизируется путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболиты фармакологически неактивны. T1/2 — более 20 ч. Выводится преимущественно через кишечник в неизмененном виде и почками — менее 2% от принятой дозы.

Общий плазменный клиренс высокий (900 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (около 1500 мл/мин).

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста не отличается от фармакокинетики у молодых пациентов. Коррекция доз не требуется.

Почечная недостаточность. Изменение дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется, включая находящихся на гемодиализе.

Телмисартан не удаляется с помощью гемодиализа.

Печеночная недостаточность. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени (класс А и В по классификации Чайлд-Пью) суточная доза препарата не должна превышать 40 мг.

Дети. Основные показатели фармакокинетики телмисартана у детей от 6 до 18 лет после приема телмисартана в дозе 1 или 2 мг/кг в течение 4 нед в целом сопоставимы с данными, полученными при лечении взрослых пациентов, и подтверждают нелинейность фармакокинетики телмисартана, особенно в отношении Cmax.

повышенная чувствительность к действующему веществу или вспомогательным веществам препарата;

обструктивные заболевания желчевыводящих путей;

тяжелые нарушения функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью);

одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2);

непереносимость фруктозы или лактозы, дефицит лактазы или сахаразы/изомальтазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;

беременность;

период грудного вскармливания;

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; нарушения функции печени и/или почек (см. «Особые указания»); снижение ОЦК вследствие предшествующей диуретической терапии, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты; гипонатриемия; гиперкалиемия; состояния после трансплантации почки (опыт применения отсутствует); хроническая сердечная недостаточность; стеноз аортального и/или митрального клапана; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП) ; первичный гиперальдостеронизм (эффективность и безопасность не установлены).

Применение препарата Телмиста® противопоказано при беременности. Применение АРА II в I триместре беременности не рекомендуется. При диагностировании беременности прием препарата Телмиста® следует немедленно прекратить. При необходимости должна назначаться альтернативная гипотензивная терапия (другие классы гипотензивных препаратов, разрешенных к применению при беременности).

Применение АРА II во II–III триместрах беременности противопоказано.

В доклинических исследованиях телмисартана тератогенных влияний выявлено не было, но установлена фетотоксичность. Известно, что применение АРА II во II–III триместрах беременности вызывает у человека фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление окостенения костей черепа плода), а также неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Пациенткам, планирующим беременность, следует применять альтернативную терапию. Если все же применяли АРА II во II–III триместрах беременности, то необходимо провести УЗИ почек и костей черепа плода.

Новорожденные, матери которых принимали препарат АРА II во время беременности, должны находиться под наблюдением, т.к. возможно развитие артериальной гипотензии у новорожденного.

Отсутствуют сведения о выделении телмисартана в грудное молоко. Терапия препаратом Телмиста® противопоказана в период грудного вскармливания.

Исследования по изучению влияния на фертильность человека не проводились.

Наблюдаемые случаи побочных эффектов не коррелировали с полом, возрастом или расовой принадлежностью пациентов.

Инфекционные и паразитарные заболевания: сепсис, включая сепсис с летальным исходом, инфекции мочевыводящих путей (включая цистит), инфекции верхних дыхательных путей.

Cо стороны крови и лимфатической системы: анемия, эозинофилия, тромбоцитопения.

Cо стороны иммунной системы: анафилактические реакции, повышенная чувствительность (эритема, крапивница, ангионевротический отек), экзема, кожный зуд, кожная сыпь (в т.ч. лекарственная), ангионевротический отек (в т.ч. с летальным исходом), гипергидроз, токсическая кожная сыпь.

Со стороны нервной системы: тревога, бессонница, депрессия, обморок, вертиго.

Со стороны органа зрения: зрительные расстройства.

Со стороны сердца: брадикардия, тахикардия.

Со стороны сосудов: выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: одышка, кашель, интерстициальное заболевание легких*.

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, диспепсия, метеоризм, дискомфорт в области желудка, рвота, извращение вкуса (дисгевзия), нарушения функции печени/заболевания печени**.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: артралгия, боль в спине, спазмы мышц (судороги икроножных мышц), боль в нижних конечностях, миалгия, боль в сухожилиях (симптомы, схожие с проявлением тендинита).

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: боль в грудной клетке, гриппоподобный синдром, общая слабость.

Лабораторные и инструментальные данные: снижение Hb, повышение концентрации мочевой кислоты, креатинина в плазме крови, повышение активности печеночных ферментов, КФК в плазме крови, гиперкалиемия, гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом).

*В постмаркетинговом периоде применения были описаны случаи интерстициального заболевания легких (с наличием временной связи с приемом телмисартана). Однако причинно-следственная связь с применением телмисартана не была установлена.

**По результатам постмаркетинговых наблюдений, в большинстве случаев нарушения функции печени/заболевания печени были выявлены у жителей Японии.

Телмисартан может увеличивать антигипертензивный эффект других гипотензивных средств.

Другие виды взаимодействий, имеющие клиническую значимость, не выявлены.

Одновременное применение с дигоксином, варфарином, гидрохлоротиазидом, глибенкламидом, ибупрофеном, парацетамолом, симвастатином и амлодипином не приводит к клинически значимому взаимодействию.

Отмечено увеличение средней концентрации дигоксина в плазме крови в среднем на 20% (в одном случае — на 39%). При одновременном применении телмисартана и дигоксина целесообразно периодическое определение концентрации дигоксина в плазме крови.

Как и другие ЛС, действующие на РААС, применение телмисартана может вызывать гиперкалиемию (см. «Особые указания»). Риск может увеличиваться в случае одновременного применения с другими ЛС, которые также могут спровоцировать развитие гиперкалиемии (калийсодержащие заменители соли, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, АРА II, НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм. Развитие гиперкалиемии зависит от сопутствующих факторов риска. Риск увеличивается также в случае одновременного применения вышеуказанных комбинаций. В частности, риск особенно высок при одновременном применении с калийсберегающими диуретиками, а также калийсодержащими заменителями соли. Например одновременное применение с ингибиторами АПФ или НПВС представляет собой меньший риск при условии строгого соблюдения мер предосторожности.

АРА II, такие как телмисартан, уменьшают потери калия на фоне терапии мочегонными средствами. Применение калийсберегающих диуретиков, например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, калийсодержащих добавок или калийсодержащих заменителей соли может привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Одновременное применение при документально подтвержденной гипокалиемии следует проводить с осторожностью и регулярным контролем содержания калия в плазме крови.

При одновременном применении телмисартана и рамиприла наблюдалось увеличение показателей AUС0–24 и Cmax рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническая значимость этого явления не установлена.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов лития отмечалось обратимое увеличение содержания лития в плазме крови, сопровождающееся токсическим действием. В редких случаях подобные изменения были зарегистрированы при применении АРА II и препаратов лития. При одновременном применении препаратов лития и АРА II рекомендуется проводить определение содержания лития в плазме крови.

Лечение НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту, ЦОГ-2 и неселективные НПВС, может вызывать развитие острой почечной недостаточности у обезвоженных пациентов.

Препараты, действующие на РААС, могут обладать синергическим эффектом. У пациентов, получающих НПВС и телмисартан, в начале лечения должен быть компенсирован ОЦК и проведен контроль функции почек.

Одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) противопоказано.

Снижение эффекта гипотензивных средств, таких как телмисартан, посредством ингибирования сосудорасширяющего эффекта ПГ отмечалось при одновременном применении с НПВС. Учитывая фармакологические свойства таких препаратов, как баклофен, амифостин, возможно потенцирование антигипертензивного действия всех гипотензивных препаратов, в т.ч. телмисартана. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усугубляться одновременным применением алкоголя, барбитуратов, наркотических средств или антидепрессантов.

Внутрь, вне зависимости от времени приема пищи.

Артериальная гипертензия. Начальная рекомендованная доза препарата Телмиста®  — 1 табл. (40 мг) 1 раз в сутки. В случаях, когда терапевтический эффект не достигается, максимальная рекомендованная доза препарата Телмиста® может быть увеличена до 80 мг 1 раз в сутки. При решении вопроса об увеличении дозы следует принимать во внимание, что максимальный антигипертензивный эффект обычно достигается в течение 4–8 нед после начала лечения.

Снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Рекомендованная доза — 1 табл. препарата Телмиста® 80 мг 1 раз в сутки.

В начальный период лечения может потребоваться дополнительная коррекция АД.

Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью, в т.ч. у находящихся на гемодиализе, коррекция режима дозирования не требуется.

Нарушение функции печени. У пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени (класс А и В по классификации Чайлд-Пью, соответственно) суточная доза препарата Телмиста® не должна превышать 40 мг. Применение у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) см. «Противопоказания».

Пациенты пожилого возраста. Режим дозирования не требует коррекции.

Случаи передозировки не выявлены.

Симптомы: выраженное снижение АД, тахикардия, брадикардия.

Лечение: симптоматическая терапия, гемодиализ неэффективен.

У некоторых пациентов, вследствие подавления РААС, особенно при применении комбинации средств, действующих на эту систему, нарушается функция почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому терапия, сопровождающаяся подобной двойной блокадой РААС (например добавление ингибиторов АПФ или прямого ингибитора ренина, алискирена, к терапии АРА II), должна проводиться строго индивидуально и при регулярном контроле функции почек (в т.ч. периодический контроль содержания калия и концентрации креатинина в плазме крови).

Одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижает функцию почек (в т.ч. развитие острой почечной недостаточности). Поэтому двойная блокада РААС при одновременном применении ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена не рекомендуется (см. «Фармакодинамика»).

Если двойная блокада считается абсолютно необходимой, ее следует проводить под контролем врача, а также регулярным контролем функции почек, содержания электролитов в плазме крови и АД.

У пациентов с диабетической нефропатией не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и АРА II.

В случаях зависимости сосудистого тонуса и функции почек преимущественно от активности РААС (например у пациентов c ХСН или заболеваниями почек, в т.ч. при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки) применение препаратов, влияющих на эту систему, может сопровождаться развитием острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии и в редких случаях — острой почечной недостаточности.

Основываясь на опыте применения других средств, влияющих на РААС, при одновременном применении препарата Телмиста® и калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих добавок, калийсодержащих заменителей соли, других средств, повышающих содержание калия в плазме крови (например гепарин), следует контролировать этот показатель у пациентов.

У пациентов с сахарным диабетом и дополнительным сердечно-сосудистым риском, например у пациентов с сахарным диабетом и ИБС, в случае применения гипотензивных препаратов, таких как APA II или ингибиторы АПФ, может повышаться риск фатального инфаркта миокарда и внезапной сердечно-сосудистой смерти.

У пациентов с сахарным диабетом ИБС может протекать бессимптомно, и поэтому может быть не диагностирована.

У пациентов с сахарным диабетом перед началом применения препарата Телмиста® для выявления и лечения ИБС следует проводить соответствующие диагностические исследования, в т.ч. пробу с физической нагрузкой.

В качестве альтернативы препарат Телмиста® может применяться в комбинации с тиазидными диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, которые дополнительно оказывают антигипертензивный эффект.

У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом гипотензивные лекарственные препараты, механизм действия которых состоит в ингибировании РААС, как правило, неэффективны.

Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата Телмиста® (также как и других вазодилататоров) у пациентов с аортальным и/или митральным стенозом или при ГОКМП.

Пациенты с сахарным диабетом, получающие лечение инсулином или гипогликемическими средствами для приема внутрь. У данных пациентов гипогликемия может развиваться на фоне терапии телмисартаном. Поэтому необходимо проводить соответствующий контроль концентрации глюкозы крови, при наличии показаний может потребоваться коррекция дозы инсулина или гипогликемических средств.

Первичный гиперальдостеронизм. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, не наблюдается положительный ответ на терапию гипотензивными средствами, действующими путем подавления РААС. Применение препарата Телмиста® не рекомендуется у данной группы пациентов.

Телмисартан выводится главным образом с желчью. У пациентов с обструктивными заболеваниями желчных путей или печеночной недостаточностью можно ожидать снижение клиренса препарата. У пациентов с тяжелой степенью артериальной гипертензии доза телмисартана — 160 мг/сут и в комбинации с гидрохлоротиазидом — 12,5–25 мг/сут — была хорошо переносима и эффективна.

Нарушения функции печени при применении телмисартана в большинстве случаев наблюдались у жителей Японии.

Препарат Телмиста® менее эффективен у пациентов негроидной расы.

Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Специальных клинических исследований влияния телмисартана на способность управлять автомобилем и механизмами не проводилось. Однако при управлении автотранспортом и работе с механизмами следует принимать во внимание возможность развития головокружения и сонливости, что требует соблюдения осторожности.

По рецепту.