Нарушение функции печени
Применение препарата Телзап® Плюс противопоказано у пациентов с холестазом, обструкцией желчевыводящих путей и/или тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью), поскольку телмисартан в основном выводится с желчью (см. «Противопоказания»). Есть основания предполагать, что у этих пациентов снижен печеночный клиренс телмисартана.
Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени (класс А и В по классификации Чайлд-Пью), поскольку даже небольшие изменения со стороны водно-электролитного баланса могут способствовать развитию печеночной комы. Отсутствует опыт клинического применения комбинации телмисартан + гидрохлоротиазид у пациентов с нарушением функции печени.
Реноваскулярная гипертензия
При лечении лекарственными средствами, действующими на РААС, у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки возрастает риск значительного снижения АД и развития острой почечной недостаточности.
Двойная блокада РААС
Данные об одновременном применении ингибиторов АПФ с АРА II или препаратами, содержащими алискирен, подтверждают повышенный риск резкого снижения АД, развития гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Одновременное применение АРА II с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) и не рекомендуется у других пациентов. При необходимости осуществления двойной блокады РААС следует рассматривать каждый случай индивидуально и тщательно контролировать функцию почек, водно-электролитный баланс и показатели АД.
Одновременное применение АРА II с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.
Другие состояния, связанные со стимуляцией РААС
У пациентов, сосудистый тонус и почечная функция которых зависят преимущественно от активности РААС (например, пациенты с выраженной ХСН или имеющимся заболеванием почек, в т.ч. стенозом почечной артерии), применение лекарственных средств, действующих на эту систему, таких как телмисартан, сопряжено с возникновением острого снижения АД, гиперазотемии, олигурии или редко с развитием острой почечной недостаточности (см. С осторожностью).
Первичный гиперальдостеронизм
У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом лечение гипотензивными лекарственными средствами, действие которых осуществляется путем угнетения РААС, как правило, неэффективно. В связи с этим применение препарата Телзап® Плюс не рекомендовано.
Нарушение функции почек и пересадка почки
Применение препарата Телзап® Плюс противопоказано у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин). Опыт применения препарата у пациентов, которые незадолго до применения перенесли трансплантацию почки, отсутствует. Поскольку опыт применения препарата Телзап® Плюс у пациентов с нарушениями функции почек легкой и средней степени тяжести ограничен, то рекомендовано проводить периодический контроль содержания калия, креатинина и мочевой кислоты в плазме крови, а также показателей функции почек. У пациентов с нарушениями функции почек может возникнуть азотемия, связанная с применением тиазидных диуретиков.
Снижение ОЦК
Снижение АД, особенно после первого приема препарата Телзап® Плюс, может возникать у пациентов со сниженным ОЦК и/или низким содержанием натрия в плазме крови на фоне предшествующего лечения диуретиками, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты. Подобные состояния (дефицит жидкости и/или натрия) должны быть устранены до начала приема препарата Телзап® Плюс.
Стеноз аортального или митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Как и в отношении других сосудорасширяющих средств, пациентам с аортальным или митральным стенозом, а также гипертрофической обструктивной кардиомиопатией необходимо соблюдать особую осторожность (см. С осторожностью).
Влияние на обмен веществ и эндокринную функцию
Применение гидрохлоротиазида может нарушать толерантность к глюкозе, при этом у пациентов с сахарным диабетом может развиваться гипогликемия на фоне одновременного применения инсулина или гипогликемических средств и телмисартана. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств, в т.ч. инсулина. Во время лечения тиазидами у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе возможна манифестация латентно протекающего сахарного диабета. С лечением тиазидными диуретиками связывают повышение концентрации Хс и триглицеридов в плазме крови. Однако при применении препарата, содержащего 12,5 мг гидрохлоротиазида, этот эффект минимален или отсутствует. У некоторых пациентов, применяющих гидрохлоротиазид, возможно развитие гиперурикемии или внезапное возникновение обострения подагры.
Нарушение водно-электролитного баланса
При применении препарата Телзап® Плюс необходимо проводить периодический контроль содержания электролитов в плазме крови.
Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут вызвать нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз) и изменения кислотно-основного состояния. Признаками нарушений водно-электролитного баланса являются сухость во рту, жажда, общая слабость, заторможенность, сонливость, беспокойство, боль или судороги в мышцах, мышечная слабость, снижение АД, олигурия, тахикардия и нарушения со стороны ЖКТ, такие как тошнота и рвота.
Гипокалиемия
Несмотря на то что вследствие применения гидрохлоротиазида может развиться гипокалиемия, сопутствующая терапия телмисартаном может компенсировать снижение концентрации калия в плазме крови. Риск возникновения гипокалиемии возрастает у пациентов с циррозом печени, выраженным диурезом, при соблюдении бессолевой диеты, у пациентов, не восполняющих надлежащим образом потерю электролитов, а также получающих сопутствующую терапию кортикостероидами или АКТГ.
Гиперкалиемия
Прием телмисартана может стать причиной развития гиперкалиемии. Однако клинически значимой гиперкалиемии на фоне приема препарата Телзап® Плюс отмечено не было. Основными факторами риска развития гиперкалиемии являются:
- сахарный диабет, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, пожилой возраст (пациенты старше 70 лет);
- сочетание с одним или более лекарственными средствами, действующими на РААС, и/или добавками, содержащими калий. Лекарственными препаратами, способными вызывать гиперкалиемию, являются калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, АРА II, НПВП, в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус), триметоприм, а также заменители поваренной соли, содержащие калий;
- сопутствующие заболевания, в особенности обезвоживание, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность (например, при инфекционных заболеваниях), синдром цитолиза (например, острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, обширная травма).
Пациентам из группы риска рекомендуется тщательно контролировать содержание калия в плазме крови.
Гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз
Данные о том, что препарат Телзап® Плюс снижает или предотвращает развитие гипонатриемии, вызванной диуретиками, отсутствуют. Незначительный дефицит хлора обычно не требует коррекции.
Гиперкальциемия
Гидрохлоротиазид может уменьшать выведение кальция с мочой и вызвать периодическое и незначительное повышение содержания кальция в плазме крови при отсутствии каких-либо нарушений обмена кальция. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Прием гидрохлоротиазида следует прекратить до начала проведения анализа функции паращитовидной железы.
Гипомагниемия
На фоне приема гидрохлоротиазида было отмечено повышение выделения магния с мочой, что может приводить к гипомагниемии.
Этнические различия
Как и все другие АРА II, телмисартан менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, вследствие большей предрасположенности к снижению активности ренина в популяции данных пациентов. В ходе пострегистрационного применения большинство случаев функционального нарушения печеночной функции или поражения печени возникло у японцев. Японцы более предрасположены к развитию данных нежелательных реакций.
ИБС и цереброваскулярная болезнь
Как и при приеме любых других гипотензивных препаратов, избыточное снижение АД у пациентов с ИБС или цереброваскулярной болезнью может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.
Сердечная недостаточность
Как и при применении других препаратов, воздействующих на РААС, пациенты с сердечной недостаточностью (сопровождающейся или не сопровождающейся нарушением функций почек) подвергаются риску развития значительного снижения АД, а также нарушений функций почек (зачастую, острых).
Общие нарушения
Реакции гиперчувствительности к гидрохлоротиазиду с наибольшей вероятностью могут проявиться у пациентов, имеющих в анамнезе аллергические реакции или бронхиальную астму. Известно, что применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, может привести к обострению или усилению симптомов системной красной волчанки.
При применении гидрохлоротиазида отмечались реакции фоточувствительности. В случае появления реакции фоточувствительности рекомендуется прекратить прием препарата Телзап® Плюс. Если применение диуретиков все же необходимо, рекомендуется защищать открытые участки кожи от воздействия солнечных лучей или искусственного УФ-облучения.
Острая миопия и закрытоугольная глаукома
Гидрохлоротиазид, являясь производным сульфонамида, может вызвать идиосинкратическую реакцию, приводящую к острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Симптомами этих нарушений являются внезапное снижение остроты зрения или боль в глазах, как правило, возникающие в период от нескольких часов до нескольких недель после начала лечения. Своевременно некупированная острая закрытоугольная глаукома может привести к стойкой потере зрения. Прежде всего, следует незамедлительно прекратить прием препарата Телзап® Плюс. При отсутствии контроля ВГД может потребоваться неотложное консервативное или хирургическое лечение. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы являются аллергическая реакция на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.
Антидопинговый тест
При применении препаратов, содержащих гидрохлоротиазид, у спортсменов возможен положительный результат при проведении допинг-теста.
Сорбитол
Данный лекарственный препарат содержит сорбитол (E420). У пациентов с редкой наследственной непереносимостью фруктозы применение препарата Телзап® Плюс противопоказано (см. «Противопоказания»).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
При управлении автотранспортом и занятии потенциально опасными видами деятельности следует принимать во внимание, что на фоне приема препарата Телзап® Плюс могут возникать головокружение и сонливость, что требует соблюдения осторожности.
