Фраксипарин Форте

Надропарин кальция характеризуется более высокой активностью в отношении фактора свертывания крови Ха по сравнению с активностью в отношении фактора свертывания крови IIа. Он обладает как немедленной, так и продленной антикоагулянтной активностью.

По сравнению с нефракционированным гепарином, надропарин кальция обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и на их агрегацию и обладает маловыраженным влиянием на первичный гемостаз.

В профилактических дозах не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ) .

При курсовом лечении в период максимальной активности АЧТВ может быть удлинено до значения, в 1,4 раза превышающего стандартное. Такая пролонгация отражает остаточный антикоагулянтный эффект надропарина кальция.

Механизм действия. Надропарин кальция — это низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина. Он представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой приблизительно 4300 дальтон.

Надропарин кальция проявляет высокую способность к связыванию с антитромбнном III (АТ III). Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора свертывания крови Ха, чем и обусловлен высокий антикоагулянтный потенциал надропарина кальция. Другие механизмы, обеспечивающие антикоагулянтное действие надропарина кальция, включают активацию ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).

Фармакокинетические свойства определяются на основе изменения анти-Ха-факторной активности плазмы.

Всасывание. После подкожного введения максимальная анти-Ха-факторная активность (Сmах) достигается через 3–5 часов (Тmах). После внутривенного введения максимальная концентрация в плазме достигается в течение первых 10 минут.

Распределение. После подкожного введения надропарин кальция почти полностью всасывается (около 88 %). При внутривенном введении максимальная анти-Ха-факторная активность достигается менее чем через 10 минут, период полувыведения (Т1/2) составляет около 2 часов.

Метаболизм. Метаболизм происходит в основном в печени (десульфатирование, деполимеризация).

Выведение. Период полувыведения после подкожного введения составляет около 3,5 часа. Однако анти-Ха-факторная активность сохраняется в течение как минимум 18 часов после инъекции надропарина кальция в дозе 1900 анти-Ха ME.

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. У пожилых больных, в связи с возможным снижением функции почек, элиминация надропарина кальция может замедляться. Возможная почечная недостаточность в этой группе пациентов требует оценки и соответствующей коррекции дозы.

Нарушение функции почек. В клинических исследованиях, посвященных изучению фармакокинетики надропарина кальция при внутривенном введении пациентам с почечной недостаточностью различной тяжести, была установлена корреляция между клиренсом надропарина кальция и клиренсом креатинина. При сравнении полученных значений с показателями у здоровых добровольцев было установлено, что AUC (площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время») и Т1/2 у пациентов с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина 36–43 мл/мин) были повышены на 52 и 39% соответственно, а плазменный клиренс надропарина кальция снижен до 63% от нормальных значений. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10–20 мл/мин) AUC и Т1/2 были повышены на 95 и 112 % соответственно, а плазменный клиренс надропарина кальция снижен до 50% от нормальных значений. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина 3–6 мл/мин), находящихся на гемодиализе, AUC и Т1/2  были повышены на 62 и 65% соответственно, а плазменный клиренс надропарина кальция снижен до 67% от нормальных значений.

Результаты исследования показали, что небольшое накопление надропарина кальция может наблюдаться у пациентов с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина более или равен 30 и менее чем 50 мл/мин), следовательно, дозу препарата Фраксипарин Форте следует уменьшить на 25–33% у таких пациентов получающих его с целью лечения тромбоэмболий. Препарат Фраксипарин Форте противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, с целью лечения данных состояний.

Лечение тромбозов и тромбоэмболий.

повышенная чувствительность к надропарину кальция или любому другому компоненту препарата;

тромбоцитопения при применении надропарина кальция в анамнезе;

признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином;

органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);

травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах;

внутричерепное кровоизлияние;

острый септический эндокардит;

тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) у пациентов, получающих препарат Фраксипарин Форте с целью лечения тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;

детский возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных).

С осторожностью: препарат Фраксипарин Форте следует назначать в следующих ситуациях с осторожностью, в связи с повышенным риском кровотечений:

- печеночная недостаточность;

- почечная недостаточность;

- тяжелая артериальная гипертензия;

- пептические язвы в анамнезе или другие заболевания с повышенным риском кровотечения;

- нарушения кровообращения в сосудистой оболочке и сетчатке глаза;

- послеоперационный период после операций на головном и спинном мозге или на глазах;

- больные массой тела менее 40 кг;

- продолжительность лечения, превышающая рекомендованную (10 дней);

- несоблюдение рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения);

- комбинация с препаратами, усиливающими риск кровотечения (см. «Взаимодействие»).

Опыты на животных не показали тератогенного или фетотоксического эффектов надропарина кальция, тем не менее в настоящее время имеются лишь ограниченные данные, касающиеся проникновения надропарина кальция через плаценту у человека. Поэтому применение препарата Фраксипарин Форте во время беременности не рекомендуется, кроме случаев, когда потенциальная польза для матери превышает риск для плода.

В настоящее время имеются лишь ограниченные данные относительно выделения надропарина кальция в грудное молоко. В связи с этим применение надропарина кальция в период грудного вскармливания не рекомендуется.

Фертильность. Нет данных о влиянии надропарина кальция на фертильность.

Использована следующая классификация нежелательных реакций в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), включая отдельные случаи). Категории частоты были сформированы на основании клинических исследований препарата и пострегистрационных наблюдений..

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: очень часто — кровотечения различных локализаций, чаще у пациентов с другими факторами риска; редко — тромбоцитопения (включая гепарининдуцированную тромбоцитопению), тромбоцитоз; очень редко — эозинофилия, обратимая после отмены препарата.

Со стороны иммунной системы: очень редко — реакции гиперчувствительности (в т.ч. отек Квинке, кожные реакции), анафилактоидные реакции.

Со стороны обмена веществ и питания: очень редко — обратимая гиперкалиемия, связанная со способностью гепаринов подавлять секрецию альдостерона, особенно у пациентов группы риска.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: часто — повышение уровня активности печеночных трансаминаз, носящее обычно преходящий характер.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — образование подкожной гематомы в месте инъекции. В некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков, не означающих инкапсулирование гепарина, которые исчезают через несколько дней; часто — реакции в месте введения; редко — кальциноз в месте введения. Кальциноз чаще встречается у пациентов с нарушением обмена кальция и фосфатов, например, в некоторых случаях при хронической почечной недостаточности.

Со стороны половых органов и молочной железы: очень редко — приапизм.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: редко — сыпь, крапивница, эритема, зуд; очень редко — некроз кожи, обычно в месте введения.

Развитие гиперкалиемии может зависеть от одновременного присутствия нескольких факторов риска. Лекарственные препараты, вызывающие гиперкалиемию: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) , блокаторы рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Опасность развития гиперкалиемии повышается при комбинации вышеупомянутых средств с препаратом Фраксипарин Форте.

Совместное применение препарата Фраксипарин Форте с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, непрямые антикоагулянты, фибринолитики и декстран, приводит к взаимному усилению эффекта.

Кроме того, следует принимать во внимание, что аитиагреганты (кроме ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгезирующего и жаропонижающего лекарственного средства, т.е. в дозе свыше 500 мг) абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах (50–300 мг) при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан  — усиливают риск развития кровотечения.

Препарат Фраксипарин Форте следует с осторожностью назначать пациентам, получающим непрямые антикоагулянты, системные глюкокортикостероиды и декстраны. При назначении непрямых антикоагулянтов пациентам, получающим препарат Фраксипарин Форте, его применение следует продолжать до стабилизации показателя международного нормализованного отношения до требуемого значения.

П/к. Препарат Фраксипарин Форте не предназначен для внутримышечного введения.

При лечении препаратом Фраксипарин Форте должен проводиться клинический мониторинг количества тромбоцитов.

При проведении спинальной/эпидуральной анестезии/спинномозговой пункции необходимо также ознакомиться со сведениями, представленными в разделе «Особые указания».

Особое внимание следует уделять конкретным инструкциям по применению для каждого лекарственного препарата, относящегося к классу НМГ,

т.к. в них могут быть использованы различные единицы дозирования (ЕД или мг). Вследствие чего недопустимо чередование препарата Фраксипарин Форте с другими НМГ при длительном лечении. Также необходимо обращать внимание на то, какой именно препарат используется — Фраксипарин или Фраксипарин Форте, т.к. это влияет на режим дозирования.

Градуированные шприцы предназначены для подбора дозы в зависимости от массы тела больного.

Техника подкожного введения

Предпочтительно вводить препарат в положении пациента лежа, в подкожную ткань переднебоковой или заднебоковой поверхности брюшной стенки, поочередно с правой и левой стороны. Допускается введение в бедро.

Во избежание потери препарата при использовании шприцев не следует удалять пузырьки воздуха перед инъекцией.

Иглу следует вводить перпендикулярно, а не под углом, в предварительно сформированную складку кожи, которую необходимо держать между большим и указательным пальцами до конца введения раствора. Не следует растирать место введения препарата после инъекции.

Взрослые

При лечении тромбоэмболических состояний оральные антикоагулянты следует назначать как можно раньше, при условии отсутствия противопоказаний к ним. Лечение препаратом Фраксипарин Форте следует продолжать до достижения целевых значений международного нормализованного отношения.

Рекомендуемый режим дозирования: один раз в сутки подкожно, обычная продолжительность курса — 10 дней. Доза зависит от массы тела больного и указана ниже в таблице, из расчета 171 анти-Ха МЕ/кг.

Особые группы пациентов

Дети в возрасте до 18 лет. Препарат Фраксипарин Форте не рекомендуется применять у детей и подростков, т.е. к настоящему времени недостаточно данных об эффективности и безопасности, для определения дозы у пациентов младше 18 лет.

Пожилой возраст.У пациентов пожилого возраста не требуется коррекции режима дозирования, за исключением пациентов с нарушением функции почек. До начала лечения препаратом Фраксипарин Форте рекомендуется провести оценку функции почек.

Нарушения функции почек. У пациентов с нарушениями функции почек умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30–50 мл/мин), получающих препарат Фраксипарин Форте для лечения тромбоэмболий, дозу следует снизить на 25%. Препарат Фраксипарин Форте противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.

Нарушение функции печени. Не проводилось специальных исследований для данной группы пациентов.

Симптомы: основным признаком передозировки при подкожном введении является кровотечение. Необходимо следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывания крови. Незначительные кровотечения не требуют специальной терапии, обычно достаточно бывает снизить или отсрочить последующую дозу препарата Фраксипарин Форте.

Лечение: протамина сульфат оказывает выраженное нейтрализующее действие по отношению к антикоагулянтным эффектам гепарина, однако некоторая анти-Ха-факторная активность может сохраняться. Применение протамина сульфата необходимо только в тяжелых случаях. 0,6 мл протамина сульфата нейтрализует около 950 анти-Ха ME надропарина кальция. Доза протамина сульфата рассчитывается с учетом времени, прошедшего после введения гепарина, с возможным снижением дозы антидота.

Хранить в недоступном для детей месте.

Гепарининдуцированная тромбоцитопения. Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития тромбоцитопении (гепарининдуцированная тромбоцитопения), в течение всего курса лечения препаратом Фраксипарин Форте необходимо мониторировать количество тромбоцитов.

Сообщалось о редких случаях тромбоцитопении, иногда тяжелой, которые могли быть связаны с артериальным или венозным тромбозами, что важно учитывать в следующих случаях:

-при тромбоцитопении;

-при значительном уменьшении содержания тромбоцитов (на 30–50% по сравнению с исходным значением);

- при отрицательной динамике со стороны тромбоза, по поводу которого пациент получает лечение;

- при тромбозе, развившемся на фоне применения препарата;

 - при ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдроме.

В этих случаях лечение препаратом Фраксипарин Форте следует прекратить.

Указанные эффекты иммуноаллергической природы обычно отмечаются между 5-м и 21-м днями лечения, но могут возникать и раньше, если у пациента имеется гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

При наличии гепарининдуцироваиной тромбоцитопении в анамнезе (на фоне нефракционированных или НМГ) лечение препаратом Фраксипарин Форте при необходимости может быть назначено. Однако в этой ситуации, показаны строгий клинический мониторинг и как минимум ежедневное измерение числа тромбоцитов. При возникновении тромбоцитопении, применение препарата Фраксипарин Форте следует немедленно прекратить.

Если на фоне гепаринов (нефракционированных или низкомолекулярных) возникает тромбоцитопения, то следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, то возможно применение другого низкомолекулярного гепарина. При этом следует ежедневно наблюдать за числом тромбоцитов в крови. Если признаки начинающейся тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата, то следует как можно раньше прекратить лечение. Необходимо помнить, что контроль агрегации тромбоцитов, основанный на тестах in vitro, имеет ограниченное значение при диагностике гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Пожилой возраст. Перед началом лечения препаратом Фраксипарин Форте необходимо оценить функцию почек.

Почечная недостаточность. Решение о необходимости снижения дозы у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина более или равен 30 мл/мин и менее чем 50 мл/мин) должен принимать лечащий врач, взвешивая риск кровотечений, с одной стороны и тромбоэмболий с другой стороны.

Гиперкалиемия. Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенной концентрацией калия в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови (например пациенты с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или пациенты, принимающие препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию (например ингибиторы АПФ, НПВП)). Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать концентрацию калия в крови.

Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция и сопутствующие лекарственные препараты. Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом повышается у лиц с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарственных средств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как НПВП, антиагреганты или другие антикоагулянты. Риск, по-видимому, также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункций. Таким образом, вопрос о комбинированном применении нейроаксиальной блокады и антикоагулянтов должен решаться индивидуально после оценки соотношения польза/риск в следующих ситуациях:

- у пациентов, которые уже получают антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;

- у пациентов, которым планируется элективное хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.

При проведении люмбальной пункции или спинальной/эпидуральной анестезии должно пройти минимум 12 часов между введением препарата Фраксипарин Форте с целью профилактики или 24 часа с целью лечения и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. У пациентов с почечной недостаточностью может быть рассмотрено увеличение данных интервалов.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений. При обнаружении нарушений в неврологическом статусе больного требуется срочная соответствующая терапия.

Салицилаты, НПВП и антиагреганты. При профилактике или лечении венозных тромбоэмболий, а также при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе не рекомендуется одновременное применение препарата Фраксипарин Форте с такими препаратами, как НПВП (в т.ч. ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты) и антиагреганты, т.к. это может увеличить риск развития кровотечений.

Аллергия на латекс. Основание иглы предварительно наполненного шприца может содержать сухой натуральный латекс, который может вызвать аллергическую реакцию у пациентов с гиперчувствительностью к латексу.

Некроз кожи. О случаях некроза кожи сообщалось очень редко. Некрозу кожи обычно предшествует пурпура или инфильтрированное или болезненное эритематозное пятно, которые могут сопровождаться или не сопровождаться общими симптомами. В таких случаях лечение препаратом Фраксипарин Форте следует немедленно отменить.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Нет данных о влиянии препарата Фраксипарин Форте на способность управлять транспортными средствами, механизмами.

По рецепту.