Приленап

Приленап® является комбинированным препаратом, содержащим активные вещества — эналаприл и гидрохлоротиазид, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав.

Эналаприл — ингибитор АПФ, является пролекарством: в результате его гидролиза образуется эналаприлат, который и ингибирует АПФ.

Гидрохлоротиазид — тиазидный диуретик. Действует на уровне дистальных почечных канальцев, увеличивая выведение ионов натрия и хлора.

В начале лечения гидрохлоротиазидом объем жидкости в сосудах снижается в результате повышения выведения натрия и жидкости, что приводит к снижению АД и уменьшению сердечного выброса. Вследствие гипонатриемии и уменьшения жидкости в организме, активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Реактивное повышение концентрации ангиотензина II частично ограничивает снижение АД. При продолжении терапии гипотензивный эффект гидрохлоротиазида основывается на снижении ОПСС. Результатом активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы являются метаболические эффекты на электролитный баланс крови, мочевую кислоту, глюкозу и липиды, что частично нейтрализует эффективность антигипертензивного лечения. Несмотря на эффективное снижение АД, тиазидные диуретики не уменьшают структурных изменений в сердце и сосудах.

Эналаприл усиливает антигипертензивный эффект — ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, т.е. продукцию ангиотензина II и его эффекты. Дополнительно уменьшает выработку альдостерона и усиливает действие брадикинина и высвобождение ПГ. Так как он часто обладает собственным диуретическим эффектом, это может усиливать действие гидрохлоротиазида.

Эналаприл снижает пред- и постнагрузку, что разгружает левый желудочек, уменьшает гипертрофию и разрастание коллагена, предотвращает повреждение клеток миокарда. В результате ритм сердца замедляется и снижается нагрузка на сердце (при хронической сердечной недостаточности), улучшается коронарный кровоток и снижается потребление кислорода кардиомиоцитами. Таким образом понижается чувствительность сердца к ишемии. Обладает благоприятным действием на мозговой кровоток у пациентов с артериальной гипертензией и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предотвращает развитие гломерулосклероза, поддерживает и улучшает функцию почек и замедляет течение хронических заболеваний почек даже у тех пациентов, у которых еще не развилась артериальная гипертензия.

Известно, что антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ выше у пациентов с гипонатриемией, гиповолемией и повышенным уровнем ренина в сыворотке крови, тогда как эффект гидрохлоротиазида не зависит от уровня ренина в сыворотке крови. Поэтому одновременное назначение эналаприла и гидрохлоротиазида обладает дополнительным антигипертензивным действием. Кроме того, эналаприл предотвращает или ослабляет метаболические эффекты диуретической терапии и обладает благоприятным действием на структурные изменения в сердце и сосудах. Одновременное назначение ингибитора АПФ и гидрохлоротиазида применяется тогда, когда каждый препарат в отдельности недостаточно эффективен или монотерапия проводится с использованием максимальных доз препарата, что повышает частоту развития нежелательных эффектов. Антигипертензивный эффект комбинации обычно сохраняется в течение 24 ч.

Эналаприл быстро абсорбируется из ЖКТ. Объем  — составляет 60%. Пища не влияет на всасывание эналаприла. Cmax в плазме крови достигается через 1 ч. В печени эналаприл гидролизуется до активного метаболита — эналаприлата, который является носителем фармакологического эффекта.

Cmax эналаприлата в сыворотке крови достигается через 3–6 ч.

Выводится эналаприл с мочой (60%) и калом (33%) преимущественно в виде эналаприлата.

Эналаприлат проникает в большинство тканей организма, преимущественно в легкие, почки и кровеносные сосуды. Связывание с белками плазмы крови — 50–60%. Эналаприлат не подвергается дальнейшему метаболизму и в 100% выводится с мочой. Экскреция — это комбинация клубочковой фильтрации и тубулярной секреции. Почечный клиренс эналаприла и эналаприлата составляет 0,005 мл/с (18 л/ч) и 0,00225–0,00264 мл/с (8,1–9,5 л/ч) соответственно. Выводится в несколько этапов. При назначении многократных доз эналаприла Т1/2 эналаприлата из сыворотки крови составляет приблизительно 11 ч. Эналаприл и эналаприлат проникают через плацентарный барьер и выделяются с грудным молоком.

Эналаприлат удаляется из кровотока при гемодиализе и перитонеальном диализе.

Гемодиализный клиренс эналаприлата — 0,63–1,03 мл/с (38–62 мл/мин); сывороточная концентрация эналаприлата после 4-часового гемодиализа уменьшается на 45–57%.

У пациентов со сниженной почечной функцией выведение замедляется, что требует изменения дозировки в соответствии с функцией почек, в особенности у пациентов с выраженной почечной недостаточностью.

У пациентов с печеночной недостаточностью метаболизм эналаприла может быть замедлен без изменения его фармакодинамического эффекта.

У пациентов с сердечной недостаточностью всасывание и метаболизм эналаприлата замедляются, также снижается объем распределения. Так как у этих пациентов возможна почечная недостаточность, у них может замедляться выведение эналаприла.

Фармакокинетика эналаприла может также изменяться у пожилых пациентов, в большей степени за счет сопутствующих заболеваний, чем пожилого возраста.

Гидрохлоротиазид всасывается главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки. Абсорбция составляет 70% и увеличивается на 10% при приеме с пищей.

Уровень максимальной сывороточной концентрации достигается через 1,5–5 ч. Объем распределения — около 3 л/кг. Связывание с белками плазмы крови — 40%. Препарат накапливается в эритроцитах, механизм кумуляции не известен. Не метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками: 95% — в неизмененном виде и около 4% — в виде гидроксипроизводного- 2-амино-4-хлор-м- бензолдисульфонамида. Почечный клиренс гидрохлоротиазида у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией — приблизительно 5,58 мл/с (335 мл/мин).

Гидрохлоротиазид имеет двухфазный профиль выведения. Т1/2 в начальной фазе — 2 ч, в конечной фазе (через 10–12 ч после приема) — около 10 ч. Проникает через плацентарный барьер и накапливается в амниотической жидкости. Сывороточная концентрация гидрохлоротиазида в крови пупочной вены практически такая же, как и в материнской крови. Концентрация в амниотической жидкости превышает таковую в сыворотке крови из пупочной вены (в 19 раз). Уровень гидрохлоротиазида в грудном молоке очень низок.

У пожилых пациентов гидрохлоротиазид не оказывает отрицательного влияния на фармакокинетику эналаприла, но сывороточная концентрация эналаприлата при этом выше. При назначении гидрохлоротиазида пациентам с сердечной недостаточностью установлено, что его всасывание снижается пропорционально степени заболевания — на 20–70%. Т1/2 гидрохлоротиазида увеличивается до 28,9 ч; почечный клиренс — 0,17–3,12 мл/с (10–187 мл/мин), средние значения 1,28 мл/с (77 мл/мин).

У пациентов, перенесших операцию кишечного шунтирования по поводу ожирения, всасывание гидрохлоротиазида может быть меньше на 30%, а сывороточная концентрация на 50%, чем у здоровых добровольцев.

Одновременное назначение эналаприла и гидрохлоротиазида не оказывает влияния на фармакокинетику каждого из них.

повышенная чувствительность (в т.ч. к отдельным компонентам препарата или сульфонамидам);

анурия;

выраженные нарушения функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин);

ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ингибиторов АПФ ранее, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отек;

первичный гиперальдостеронизм;

болезнь Аддисона;

порфирия;

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью:

двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, нарушения функции почек (Cl креатинина 30–75 мл/мин)

выраженный стеноз устья аорты или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз;

ИБС и цереброваскулярные заболевания (в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения);

хроническая сердечная недостаточность;

тяжелые аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия);

угнетение костномозгового кроветворения;

сахарный диабет;

гиперкалиемия;

состояние после трансплантации почек;

нарушения функции печени;

состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления поваренной соли, диарее и рвоте);

пожилой возраст;

подагра.

Препарат противопоказан при беременности. При наступлении беременности прием препарата должен быть немедленно прекращен.

При необходимости назначения препарата в период лактации кормящие матери должны отказаться от грудного вскармливания.

Общие: слабость, реакции повышенной чувствительности (ангионевротический отек, тромбоцитопеническая пурпура, крапивница, зуд), некротизирующий ангиит, лихорадка, респираторный дистресс-синдром, включая пневмонит и отек легких, анафилактические реакции.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, различные нарушения ритма сердца, выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия, остановка сердца, инфаркт миокарда, цереброваскулярный инсульт, стенокардия, синдром Рейно.

Со стороны пищеварительного тракта: сухость во рту, глоссит, стоматит, воспаление слюнных желез, анорексия, тошнота, рвота, диарея, запор, метеоризм, боль в эпигастрии, кишечные колики, илеус, панкреатит, печеночная недостаточность, гепатит, желтуха, мелена.

Со стороны дыхательной системы: ринит, синусит, фарингит, охриплость, бронхоспазм, пневмония, легочные инфильтраты, эозинофильная пневмония, эмболия легочной артерии, инфаркт легкого, отек легких, непродуктивный сухой кашель.

Со стороны мочеполовой системы: олигурия, гинекомастия, снижение потенции, почечная недостаточность, нарушение функции почек, интерстициальный нефрит.

Со стороны кожных покровов: потливость, сыпь, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, синдром Стивена-Джонсона, опоясывающий лишай, алопеция, фоточувствительность.

Со стороны органов чувств: нарушение зрения, нарушение вкуса, нарушение обоняния, шум в ушах, конъюнктивит, сухость конъюнктивы, слезотечение.

Со стороны ЦНС: депрессия, атаксия, сонливость, бессонница, беспокойство, нервозность, периферическая нейропатия (парестезии, дизестезия), головокружение.

Лабораторные показатели: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, лейкоцитоз, эозинофилия, нейтропения, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, панцитопения, снижение концентрации гемоглобина и гематокрита.

Прочие: волчаночноподобный синдром (повышение температуры тела, миалгия и артралгия, серозит, васкулит, повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз и эозинофилия, кожная сыпь, положительный тест на антинуклеарные антитела), мышечные судороги, подагра.

Одновременный прием других антигипертензивных средств, барбитуратов,

трициклических

антидепрессантов, фенотиазинов и наркотических средств усиливает антигипертензивное действие

Приленапа®

.

Анальгетики и НПВС, большое количество соли в диете, одновременный прием

колестирамина

или колестипола снижают эффект Приленапа®. Одновременное использование Приленапа

®, НПВС

и анальгетиков (вследствие ингибирования синтеза ПГ) может снижать эффективность эналаприла и

повышать риск

ухудшения почечной функции и/или течения сердечной недостаточности. У некоторых пациентов при

одновременном

лечении также может снижаться антигипертензивный эффект эналаприла, поэтому пациенты должны

тщательно

наблюдаться.

Одновременное применение с препаратами лития может приводить к литиевой

интоксикации,

т.к.

эналаприл и гидрохлоротиазид снижают выведение лития. Необходим контроль концентрации лития в

сыворотке крови

и соответствующая корректировка дозировки. По возможности следует избегать одновременного лечения

Приленапом



® и препаратами лития.

Одновременное лечение с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон,

амилорид,

триамтерен) или добавление калия может привести к гиперкалиемии.

Одновременное назначение с аллопуринолом, цитостатиками,

иммунодепрессантами или

системными кортикостероидами может стать причиной лейкопении, анемии или панцитопении, поэтому

требуется

периодический контроль гемограммы.

Сообщалось об острой почечной недостаточности у 2 пациентов после

трансплантации почек,

одновременно получавших эналаприл и циклоспорин. Предполагается, что острая почечная недостаточность

явилась

результатом снижения почечного кровотока, вызванного циклоспорином, и уменьшения клубочковой

фильтрации, вызванной

эналаприлом. Поэтому необходима осторожность при одновременном использовании эналаприла и

циклоспорина.

Одновременное назначение сульфонамидов и пероральных гипогликемических

средств из

группы сульфонилмочевины может стать причиной реакций повышенной чувствительности (возможна

перекрестная

повышенная чувствительность).

Необходима осторожность при одновременном использовании с сердечными

гликозидами.

Возможная гидрохлоротиазидиндуцированная гиповолемия, гипокалиемия и гипомагниемия может

повышать токсичность

гликозидов.

Одновременное назначение с кортикостероидами повышает риск гипокалиемии.



При одновременном использовании с теофиллином, эналаприл может снижать Т

1/2

теофиллина.

При одновременном применении с циметидином, может увеличиваться Т

1/2

эналаприла. Риск артериальной гипотензии повышается во время общей анестезии или применении

недеполяризующих

миорелаксантов (например тубокурарина).

Внутрь, целиком, во время или после еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Дозировка подбирается индивидуально.

Обычная доза составляет 1 табл. (10 мг + 12,5 мг) 1 раз в сутки или при недостаточности терапевтического эффекта 1 табл. (10 мг + 25 мг) 1 раз в сутки.

Если не достигается удовлетворительный терапевтический эффект, рекомендуется добавить другое ЛС или изменить терапию.

У пациентов, находящихся на терапии диуретиками, рекомендуется отменить лечение или снизить дозу диуретиков как минимум за 3 дня до начала лечения Приленапом® для предотвращения развития симптоматической гипотензии. Перед началом лечения должна быть исследована функция почек.

При нарушенной функции почек пациентам с Cl креатинина >0,5 мл/с или сывороточным креатинином <265 моль/л (3 мг/100 мл) может быть назначена обычная доза Приленапа® — 1 табл. (10 мг + 12,5 мг) 1 раз в сутки.

Симптомы: повышенный диурез, выраженное снижение АД с брадикардией или другими нарушениями сердечного ритма, судороги, парезы, паралитический илеус, нарушение сознания (включая кому), почечная недостаточность, нарушение кислотно-щелочного равновесия, нарушение электролитного баланса крови.

Лечение: больного переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем. В легких случаях показано промывание желудка и прием внутрь солевого раствора, в более серьезных случаях — мероприятия, направленные на стабилизацию АД: в/в введение физиологического раствора, плазмозаменителей. Необходимо контролировать уровень АД, ЧСС, частоту дыхания, сывороточную концентрацию мочевины, креатинина, электролитов и диурез, при необходимости — в/в введение ангиотензина II, гемодиализ (скорость выведения эналаприлата — 62 мл/мин).

Выраженное снижение АД со всеми клиническими последствиями может наблюдаться после первого приема таблеток Приленапа® у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и гипонатриемией, тяжелой почечной недостаточностью, артериальной гипертензией или дисфункцией левого желудочка и, в особенности, у пациентов, находящихся в состоянии гиповолемии, в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа. Артериальная гипотензия после приема первой дозы и ее более серьезные последствия являются редкими и проходящими явлениями. Одним из способов их избежать является отмена диуретиков (если возможно) перед началом лечения Приленапом®.

В случае возникновения артериальной гипотензии необходимо уложить пациента в горизонтальное положение, на спину с низким изголовьем и при необходимости скорректировать объем плазмы путем инфузии физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После нормализации АД и восполнения ОЦК пациенты обычно хорошо переносят последующие дозы.

Осторожность необходима при применении у пациентов с нарушенной функцией почек (Cl креатинина от 0,5 до 1,3 мл/с). У пациентов с нарушенной функцией почек могут проявляться признаки кумуляции препарата. При необходимости комбинированная терапия эналаприлом и гидрохлоротиазидом должна быть отменена.

Необходимо избегать назначения Приленапа® пациентам с двухсторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, т.к. это может привести к ухудшению почечной функции или даже к острой почечной недостаточности (эффект эналаприла). Поэтому необходим контроль функции почек до и во время проведения лечения препаратом.

Требуется осторожность у пациентов с ИБС, выраженными цереброваскулярными заболеваниями, аортальным стенозом или другим стенозом, препятствующим оттоку крови из левого желудочка, выраженным атеросклерозом, у пожилых пациентов из-за риска артериальной гипотензии и ухудшения перфузии сердца, головного мозга и почек.

Необходим регулярный контроль сывороточной концентрации электролитов в период лечения для выявления возможного дисбаланса. Определение сывороточной концентрации электролитов обязательно для пациентов с длительной диареей, рвотой и получающих в/в инфузии.

У пациентов, принимающих Приленап®, необходимо выявлять признаки электролитного дисбаланса, такие как сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, вялость, возбуждение, мышечная боль и судороги (преимущественно икроножных мышц), снижение АД, тахикардия, олигурия и желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота).

Приленап® должен с осторожностью применяться у пациентов с печеночной недостаточностью или прогрессирующими заболеваниями печени, т.к. гидрохлоротиазид может вызвать печеночную кому даже при минимальных электролитных нарушениях.

Во время лечения Приленапом® может отмечаться гипомагниемия и иногда гиперкальциемия, возникающие в результате повышения выведения магния и замедления выведения кальция с мочой под воздействием гидрохлоротиазида. Значительное повышение сывороточного уровня кальция может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. У некоторых пациентов в результате действия гидрохлоротиазида может отмечаться гиперурикемия или ухудшение течения подагры. Если отмечается подъем концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, лечение должно быть прекращено. Оно может быть возобновлено после нормализации лабораторных показателей и в дальнейшем проводиться под их контролем. Осторожность необходима у всех пациентов, получающих лечение пероральными гипогликемическими средствами или инсулином, т.к. гидрохлоротиазид может ослаблять, а эналаприл усиливать их действие. Пациенты с сахарным диабетом должны наблюдаться более часто, а при необходимости может потребоваться некоторое изменение дозы гипогликемических средств. При возникновении ангионевротического отека лица или шеи обычно бывает достаточно отмены терапии и назначения пациенту антигистаминных средств. В более тяжелых случаях (отек языка, глотки и гортани) ангионевротический отек лечится адреналином, необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей (интубацией или ларинготомией). Антигипертензивный эффект Приленапа® может усиливаться после симпатэктомии. Вследствие повышения риска анафилактических реакций не следует назначать Приленап® пациентам, находящимся на гемодиализе с использованием полиакрилонитриловых мембран, подвергающихся аферезу с декстрансульфатом и непосредственно перед процедурой десенсибилизации к осиному или пчелиному яду.

Во время лечения Приленапом® могут отмечаться реакции повышенной чувствительности у пациентов без предшествующей аллергии или бронхиальной астмы.

Сообщалось об ухудшении течения системной красной волчанки.

Сообщалось о нескольких случаях острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, некрозом печени и летальным исходом (редко) во время лечения ингибиторами АПФ. Причина этих синдромов полностью не ясна. При возникновении желтухи и повышении активности печеночных ферментов лечение должно быть немедленно прекращено, пациенты должны находиться под наблюдением.

Осторожность также необходима у пациентов, принимающих сульфонамиды или пероральные гипогликемические средства из группы сульфонилмочевины (возможна перекрестная повышенная чувствительность).

Во время лечения требуется периодический контроль количества лейкоцитов, особенно у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или почек.

У пациентов после обширных хирургических операций, получавших ЛС, вызывающие артериальную гипотензию, во время общей анестезии, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II, при компенсаторном высвобождении ренина. Если врач предполагает данный механизм артериальной гипотензии, лечение может проводиться повышением ОЦК.

Во время лечения необходим периодический контроль сывороточной концентрации электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина и активности печеночных ферментов, а также белка в моче. Лечение Приленапом® должно быть прекращено перед проведением исследования функции паращитовидных желез.

Влияние на способность к управлению автомобилем и механизмами

Приленап® не влияет на способность к управлению автомобилем или работе с механизмами, однако у некоторых пациентов преимущественно в начале лечения могут возникать артериальная гипотензия и головокружение, что может снижать способность к управлению автомобилем и работе с механизмами. Поэтому в начале лечения, не рекомендуется управлять автомобилем, работать с механизмами и выполнять другую работу, требующую концентрации внимания, до тех пор, пока не будет установлена ответная реакция на лечение.