Кубицин

Даптомицин является циклическим липопептидом природного происхождения, активным только в отношении грамположительных бактерий.

Даптомицин в присутствии ионов кальция связывается с клеточной мембраной (как в фазе роста бактериальной клетки, так и в состоянии покоя), вызывает ее деполяризацию, что приводит к стремительному ингибированию синтеза белка, ДНК и РНК и гибели клетки с незначительным лизисом.

In vitro даптомицин быстро проявляет бактерицидную активность (зависимую от концентрации) в отношении чувствительных грамположительных микроорганизмов. In vivo при однократном применении (в дозе эквивалентной 4 и 6 мг/кг 1 раз в сутки у человека) соотношение AUC/МИК (площадь под кривой «концентрация-время»/минимальная ингибирующая концентрация) и Сmax/МИК (максимальная концентрация в крови/минимальная ингибирующая концентрация) коррелировали с эффективностью и прогнозируемым бактерицидным действием.

В группу высокочувствительных микроорганизмов, для которых МИК (согласно Европейскому комитету по определению чувствительности к антибиотикам — EUCAST) даптомицина составляет ≤1 мг/л входят: Staphylococcus aureus*, Staphylococcus haemolyticus, коагулазо-негативные стафилококки, Streptococcus agalactiae*, Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis*, Streptococcus pyogenes*, стрептококки группы G, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp (*отмечены виды, активность препарата в отношении которых, продемонстрированная в клинических исследованиях, рассматривалась как удовлетворительная).

В группу резистентных микроорганизмов, для которых МИК (согласно EUCAST) даптомицина составляет >1 мг/л входят природно-устойчивые грамотрицательные микроорганизмы.

Даптомицин эффективен у больных с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей (раневые инфекции, подкожные абсцессы), с бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus, в т.ч. метициллинорезистентными штаммами (инфекционные эндокардиты, включая ранние послеоперационные эндокардиты).

При применении препарата в дозах 4–12 мг/кг 1 раз в сутки в течение 14 дней фармакокинетика даптомицина в основном имеет линейный характер; равновесная концентрация достигается через 3 дня.

В экспериментальных исследованиях даптомицин практически не всасывается в кровь при пероральном применении.

Распределение

У здоровых добровольцев объем распределения даптомицина в равновесном состоянии составляет около 0,1 л/кг, что соответствует распределению препарата прежде всего во внеклеточном пространстве. В экспериментальных исследованиях при однократном или повторном применении даптомицин преимущественно распределяется в хорошо васкуляризированных тканях и в меньшей степени проникает через ГЭБ и плацентарный барьер.

Даптомицин обратимо связывается с белками плазмы человека независимо от концентрации. У здоровых добровольцев связывание с белками составляет приблизительно 90%, в т.ч. при нарушении функции почек.

Метаболизм

В исследованиях in vitro даптомицин не метаболизируется или незначительно метаболизируется путем микросомального окисления с участием системы ферментов цитохрома Р450 (CYP450) .

При назначении препарата людям в дозе 6 мг/кг (по данным анализа плазмы), а также при применении меченного радиоактивным изотопом даптомицина, образования его метаболитов не выявлено, что предполагает отсутствие системного метаболизма. Из 4 неактивных метаболитов, обнаруженных в моче, 2 продукта метаболизма окислительной фазы I присутствовали в низких концентрациях.

Элиминация

Препарат выводится преимущественно путем экскреции через почки. Одновременный прием пробенецида не влияет на фармакокинетику даптомицина, что предполагает отсутствие активной тубулярной секреции даптомицина в почках.

После в/в введения плазменный Cl даптомицина составлял около 7–9 мл/ч/кг. Почечный Cl — 4–7 мл/ч/кг.

При однократном применении 78% даптомицина выводится с мочой и 5% — с калом. Около 50% от дозы препарата выводится в неизменном виде с мочой.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Пациенты старше 65 лет. Коррекции дозы препарата у лиц старше 65 лет не требуется.

Дети и подростки (младше 18 лет). Фармакокинетика даптомицина у детей и подростков (младше 18 лет) не изучалась.

Пациенты с избыточной массой тела (ожирение). У больных с умеренным (индекс массы тела (ИМТ) 25–40 кг/м2 и выраженным (ИМТ >40 кг/м2) ожирением отмечается повышение AUC на 28 и 42% соответственно, по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Однако, коррекция дозы препарата у больных с избыточной массой тела не требуется.

Пол. Пол пациентов не оказывает влияния на фармакокинетику даптомицина.

Пациенты с нарушением функции почек. При применении даптомицина в дозе 4 или 6 мг/кг у больных с различной степенью нарушений функции почек (оценка по Сl креатинина) отмечается снижение Сl и повышение AUC даптомицина.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин) и почечной недостаточностью, AUC и T1/2 даптомицина повышаются примерно в 2–3 раза по сравнению со здоровыми добровольцами.

Пациенты с нарушением функции печени. Поскольку у пациентов с легким и умеренными нарушениями функции печени (<8 баллов по шкале Child-Pough) фармакокинетика даптомицина по сравнению со здоровыми добровольцами не изменяется, коррекция дозы препарата у данной категории больных не требуется.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (>9 баллов по шкале Child-Pough) фармакокинетика даптомицина не изучалась.

осложненные инфекции кожи и мягких тканей у взрослых;

бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus, включая установленный или предполагаемый инфекционный эндокардит у взрослых.

Гиперчувствительность к даптомицину или вспомогательным веществам.

С осторожностью:

нарушения функции почек (Cl креатинина <80 мл/мин);

ожирение;

тяжелые нарушения функции печени (>9 баллов по шкале Child-Pough);

больные старше 65 лет.

тяжелые нарушения функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин) — назначать препарат следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза от терапии превышает потенциальный риск.

Применение препарата Кубицин у беременных женщин не изучалось. В экспериментальных исследованиях даптомицин не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, эмбриональное/фетальное развитие, роды и постнатальное развитие. Назначать препарат при беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Неизвестно, выделяется ли даптомицин с грудным молоком у человека. При необходимости применения препарата в период лактации кормление ребенка грудью требуется прекратить.

В клинических исследованиях лечение препаратом Кубицин (в течение 7–14 дней) получали более 1500 человек.

Наиболее частыми нежелательными реакциями были головная боль, тошнота, рвота, диарея, грибковые инфекции, сыпь, реакции в месте введения, повышение активности КФК и печеночных ферментов — АЛТ, ACT и ЩФ.

В ходе клинических исследований отмечались следующие нежелательные явления, перечисленные ниже по органам и системам с указанием частоты их возникновения: часто (≥1/100, <1/10); иногда (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (≤1/10000), в т.ч. отдельные сообщения. В каждой группе нежелательные явления представлены в порядке уменьшения их серьезности.

Инфекционные заболевания: часто — грибковые инфекции; иногда — инфекции мочевыводящих путей.

Со стороны системы кроветворения: иногда — тромбоцитемия, анемия, эозинофилия.

Нарушения метаболизма и питания: иногда — анорексия, гипергликемия.

Психические нарушения: иногда — тревога, бессонница.

Со стороны нервной системы и органов чувств: часто — головная боль; иногда — головокружение, парестезия, нарушения вкуса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия, приливы крови к лицу, повышение или снижение АД.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея; иногда — запор, боль в животе, диспепсия, глоссит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: иногда — желтуха.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — сыпь; иногда — зуд, крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы: иногда — миозит, мышечная слабость, миалгия, артралгия.

Со стороны мочевыводящей системы: иногда — нарушение функции почек.

Со стороны репродуктивной и эндокринной системы: иногда — вагинит.

Со стороны организма в целом и местные реакции: часто — реакции в месте введения препарата; иногда — лихорадка, слабость, повышенная утомляемость, боль.

Изменение результатов лабораторных исследований: часто — нарушение лабораторных показателей функции печени (повышение активности ACT, АЛТ и ЩФ), повышение активности КФК; иногда — нарушение электролитного баланса, повышение в плазме крови уровня креатинина, миоглобина, повышение активности ЛДГ.

При применении препарата Кубицин в клинической практике отмечались следующие нежелательные явления:

Со стороны иммунной системы: очень редко — гиперчувствительность (отдельные спонтанные сообщения), включая легочную эозинофилию, везикулезно-буллезную сыпь с вовлечением слизистых оболочек и ощущением отека ротоглотки, анафилаксия, постинфузионные реакции, включающие тахикардию, свистящее дыхание, лихорадку, озноб, системную гиперемию, головокружение, обморок, металлический привкус во рту.

Со стороны костно-мышечной системы: очень редко — рабдомиолиз. Приблизительно в 50% случаев рабдомиолиз отмечался у пациентов с ранее существовавшей почечной недостаточностью или при одновременном применении препарата Кубицин с лекарственными препаратами, вызывающими рабдомиолиз.

Изменение результатов лабораторных исследований: в некоторых случаях миопатия, проявляющаяся мышечными симптомами и повышением активности КФК, сопровождалась повышением уровня трансаминаз. Повышение активности трансаминаз вероятно было связано с влиянием препарата на скелетную мускулатуру. В большинстве случаев отмечалось повышение активности трансаминаз 1–3 степени, исчезающее после прекращении терапии препаратом Кубицин.

Даптомицин не метаболизируется или незначительно метаболизируется с участием системы изоферментов цитохрома Р450 (CYP450) .

Поскольку в исследованиях in vitro препарат не оказывает клинически значимого индуцирующего или ингибирующего влияния на систему изоферментов CYP450 (1А2, 2А6, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1, 3А4), развитие СУР450-зависимых взаимодействий у человека маловероятно.

Опыт одновременного применения даптомицина с препаратами, применение которых может сопровождаться миопатией, ограничен. Однако отмечено несколько случаев повышения активности КФК и развития рабдомиолиза у пациентов, принимающих препарат Кубицин вместе с препаратами, вызывающими миопатию. Назначать препарат Кубицин вместе с ЛС, вызывающими миопатию, следует только в тех случаях, когда польза от терапии превышает возможный риск.

При применении преапарата Кубицин вместе с препаратами, могущими вызвать миопатию, необходимо контролировать активность КФК чаще 1 раза в неделю и обеспечить наблюдение за больными с целью своевременного выявления любых симптомов, указывающих на развитие миопатии.

Поскольку выведение даптомицина происходит главным образом путем почечной фильтрации, его плазменная концентрация может возрастать при одновременном применении с лекарственными препаратами, снижающими почечную фильтрацию (в т.ч. НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2). Кроме того, при применении даптомицина с указанными препаратами возможно развитие фармакодинамического взаимодействия вследствие аддитивного эффекта на почечную функцию.

Следует с осторожностью применять препарат Кубицин вместе с потенциально нефротоксичными препаратами, обеспечив дополнительный регулярный контроль функции почек у всех больных (независимо от исходного состояния почечной функции).

В клинической практике отмечались случаи взаимодействия даптомицина со специфическим реагентом, используемым при определении ПВ/МНО. Это взаимодействие приводило к выраженному удлинению ПВ и повышению MHO. При выявлении отклонения ПВ/МНО у пациентов, получающих лечение препаратом Кубицин, следует учитывать возможность взаимодействия даптомицина in vitro с лабораторным реактивом. Вероятность ошибки в определении ПВ или MHO можно свести минимуму, если произвести забор крови при максимально низкой концентрации даптомицина в плазме крови.

При необходимости препарат можно применять (вводить в/в) одновременно вместе с азтреонамом, цефтазидимом, цефтриаксоном, гентамицином, флуконазолом, левофлоксацином, допамином, гепарином и лидокаином.

Несовместимость. Нельзя смешивать препарат Кубицин с глюкозосодержащими растворами, а также другими ЛС, за исключением вышеназванных.

В/в, в виде инфузии, в течение, как минимум, 30 мин.

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей

Рекомендуемая доза для взрослых — 4 мг/кг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней или до исчезновения инфекции. При развитии бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus, назначают 6 мг/кг препарата 1 раз в сутки.

Бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus, включая установленный или предполагаемый инфекционный эндокардит

Рекомендуемая доза для взрослых — 6 мг/кг 1 раз в стуки в течение 2–6 нед по усмотрению лечащего врача.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с Cl креатинина ≥30 мл/мин коррекция дозы препарата не требуется.

У пациентов с Cl креатинина <30 мл/мин или больных, получающих гемодиализ или непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, интервал между введениями препарата Кубицин должен быть увеличен до 48 ч (данная коррекция интервала дозирования не была изучена в клинических исследованиях и основана на данных фармакокинетического моделирования).

Пациентам с терминальной стадией заболевания почек препарат Кубицин следует вводить в этот же день после проведения гемодиализа.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени (<8 баллов по шкале Child-Pough) коррекция дозы препарата не требуется.

Поскольку у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (>9 баллов по шкале Child-Pough) эффективность и безопасность применения даптомицина не изучалась, следует соблюдать осторожность при назначении препарата Кубицин у данной категории больных.

Пациенты старше 65 лет. Больным старше 65 лет при отсутсвии тяжелых нарушений функции почек препарат назначают с осторожностью в дозе 4 или 6 мг/кг 1 раз в сутки.

Поскольку опыт применения препарат Кубицин у пациентов старше 65 лет ограничен, необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у данной категории больных.

Дети и подростки (младше 18 лет). Поскольку эффективность и безопасность препарата Кубицин у детей и подростков не установлена, препарат не рекомендуется применять у данной категории больных.

Правила приготовления и введения раствора препарата Кубицин

1. Для получения раствора для в/в введения с концентрацией даптомицина 50 мг/мл:

- 350 мг лиофилизата следует растворить в 7,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или стерильной воды для инъекций;

- 500 мг лиофилизата следует растворить в 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или стерильной воды для инъекций.

Приготовление раствора препараат Кубицин проводят в асептических условиях. Необходимо удалить полипропиленовый «flip off» колпачок для обнаружения центральной части резиновой пробки. 7 или 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или стерильной воды для инъекций вводят во флакон через центр резиновой пробки, направляя иглу к стенке флакона. Флакон необходимо осторожно вращать для обеспечения полного растворения препарата, после чего следует оставить его на 10 мин. Затем флакон следует осторожно встряхнуть в течение 5 мин до получения необходимого прозрачного восстановленного раствора. Во избежание вспенивания препарата флакон нельзя встряхивать интенсивно. Полное растворение лиофилизата обычно происходит в течение 15 мин.

До введения препарата Кубицин следует визуально проконтролировать качество растворения препарата и цвет раствора. Раствор препарата Кубицин должен быть от бледно-желтого до светло-коричневого цвета. При изменении цвета или появлении нерастворившихся видимых частиц препарат использовать нельзя.

Химическая и физическая стабильность растворенного препарата во флаконе сохраняется в течение 4 ч при температуре до 30 °C; 12 ч при температуре до 25 °C; до 48 ч при 2–8 °C.

2. Полученный раствор препарата Кубицин следует развести 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида и ввести в/в капельно течение 30 мин.

Химическая и физическая стабильность разведенного раствора в инфузионных мешках сохраняется течение 12 ч при температуре до 25 °C или 24 ч при 2–8 °C. С микробиологической точки зрения разведенный раствор препарата для в/в введения следует использовать сразу после приготовления. Если приготовленный инфузионный раствор не использован немедленно, время хранения не должно превышать 24 ч при температуре 2–8 °C.

Суммарный срок хранения раствора даптомицина во флаконе и разведенного раствора препарата в инфузионном мешке не должен превышать 12 ч при температуре 25 °C или 24 ч при 2–8 °C.

3. После однократного введения препарата Кубицин, оставшийся во флаконе неиспользованный раствор препарата повторно применять нельзя.

4. После использования препарата утилизацию всех материалов следует проводить надлежащим образом.

Нельзя смешивать препарат Кубицин с глюкозосодержащими растворами.

Лечение: симптоматическая терапия и медицинское наблюдение. Даптомицин медленно выводится из организма путем гемодиализа (около 15% принятой дозы выводится через 4 ч) или с помощью перитонеального диализа (около 11% введенной дозы удаляется через 48 ч).

Хранить в недоступном для детей месте.

При подозрении на развитие смешанной инфекции (включая грамотрицательные и/или анаэробные микроорганизмы) препарат Кубицин необходимо сочетать с соответствующими антибиотиками. Ограниченный опыт применения даптомицина при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, вызванных Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, не позволяет сделать выводы о клинической эффективности препарата Кубицин. Опыта применения препарата у больных после протезирования клапанов нет. По данным клинических исследований препарат Кубицин неэффективен у больных с пневмонией, при бактериемии у пациентов с тяжелым эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus.

Неэффективность терапии вследствие персистирования или рецидива инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, наблюдалось у 19/120 (15,8%) больных, получавших препарат Кубицин, 9/53 (16,7%) — ванкомицин и 2/62 (3,2%) — полусинтетические пенициллины. У этих пациентов, включая 6 человек, получавших препарат Кубицин, и 1 больного из группы ванкомицина, отмечалось повышение МИК во время или после терапии. Большинство больных с персистированием или рецидивом инфекционного процесса имели глубоко локализованные инфекции и не получали хирургического лечения.

При глубоко локализованных инфекциях для достижения клинического эффекта следует незамедлительно проводить соответствующее хирургическое вмешательство (в т.ч. санация раны, удаление протезов, протезирование клапанов).

Поскольку при применении почти всех антибактериальных препаратов отмечалось развитие антибиотикоассоциированных колитов и псевдомембранозного колита от умеренной до тяжелой степени (угрожающие жизни состояния), следует учитывать возможность развития данных нежелательных явлений и при применении препарата Кубицин и контролировать состояние пациентов с диареей во время лечения или вскоре после его окончания.

Механизм развития резистентности. Механизм развития резистентности к даптомицину не установлен.

Снижение чувствительности к даптомицину, также как и к другим антибактериальным препаратам, наблюдалось при применении у пациентов с тяжелыми, трудно поддающимися лечению инфекциями и/или в течение длительного периода времени. В клиническом исследовании при применении препарата Кубицин у 6 пациентов с эндокардитом и бактериемией наблюдалось снижение чувствительности к даптомицину, возможно являвшееся причиной неэффективности антибиотикотерапии. В клинической практике также отмечались отдельные случаи снижения чувствительности к даптомицину. Поскольку данные о структуре антибиотикорезистентности различаются в зависимости от географического района и меняются с течением времени, рекомендуется учитывать локальную информацию о резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. При возникновении сомнений в эффективности препарата, по крайней мере в отношении некоторых типов возбудителей (с учетом локальной антибиотикорезистентности), рекомендуется проконсультироваться с квалифицированным специалистом. При развитии антибиотикорезистентности к даптомицину (суперинфекция) необходимо принять соответствующие меры.

КФК и миопатия. Поскольку в ходе клинических исследований у больных, получавших препарат Кубицин, повышение активности КФК (≥5 раз превышающее верхнюю границу нормы — ≥5×ВГН) без развития мышечных симптомов отмечалось чаще, чем при применении препарата сравнения (1,9 и 0,5% соответственно), необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- активность КФК плазмы крови определяют до начала терапии и во время лечения препаратом Кубицин с регулярными интервалами ≥1 раз в неделю или чаще) у всех пациентов;

- поскольку при применении препарата у пациентов с высоким уровнем КФК (≥5×ВГН) возможно дальнейшее повышение активности фермента, у данной категории больных необходимо обеспечить контроль уровня КФК чаще 1 раза в неделю;

- определение уровня КФК чаще, чем 1 раз в неделю следует проводить у пациентов с повышенным риском развития миопатии: тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина <30 мл/мин), одновременное применение препарата Кубицин с лекарственными препаратами, вызывающими миопатию (в т.ч. статины, фибраты и циклоспорин);

- назначать препарат Кубицин вместе с ЛС, вызывающими миопатию, следует только в тех случаях, когда польза от терапии превышает возможный риск;

- при применении препарата Кубицин необходимо обеспечить наблюдение за больными для своевременного выявления симптомов, указывающих на возможное развитие миопатии;

- при развитии болей в мышцах, болезненности при надавливании, мышечной слабости или судорог на фоне терапии препаратом Кубицин определение активности КФК проводят каждые 2 дня. У больных с мышечными симптомами неизвестной этиологии и повышением активности КФК ≥5×ВГН, лечение препаратом следует прекратить.

Периферическая нейропатия. В случае развития симптомов периферической нейропатии, следует обследовать больных и рассмотреть вопрос о прекращении лечения препаратом Кубицин.

Почечная недостаточность. При введении препарата Кубицин отмечались отдельные случаи развития почечной недостаточности, однако связь данного нежелательного явления с препаратом не установлена.

У больных с тяжелой почечной недостаточностью возможно возрастание концентрации даптомицина в плазме крови, приводящее к увеличению риска развития миопатии. В клинических исследованиях нарушения почечной функции чаще наблюдались у пациентов, получавших препарат сравнения, чем препарат Кубицин.

Влияние на способность управлять автотранспортом и/или работать с механизмами. Влияние препарата на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами не изучалось. Однако учитывая профиль безопасности препарата Кубицин, отрицательное влияние препарата на способность выполнять потенциально опасные виды деятельности, требующие повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, маловероятно.

По рецепту.