Ко-Диован

Ко-Диован — антигипертензивный препарат, в состав которого входят антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретик.

Активным гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является ангиотензин II, который образуется из ангиотензина I при участии АПФ. Ангиотензин II связывается со специфическими рецепторами, расположенными на клеточных мембранах в различных тканях. Он имеет широкий спектр физиологических эффектов, включающих в первую очередь как непосредственное, так и опосредованное участие в регуляции АД. Являясь мощным сосудосуживающим веществом, ангиотензин II вызывает прямой прессорный ответ. Кроме того, он стимулирует секрецию альдостерона и способствует задержке натрия.

Валсартан — активный и специфический антагонист рецепторов ангиотензина II. Действует избирательно на рецепторы подтипа AT1, которые ответственны за известные эффекты ангиотензина II. Увеличенные сывороточные уровни ангиотензина II вследствие блокады AT1-рецепторов валсартаном могут стимулировать свободные АТ2-рецепторы, что уравновешивает эффекты, связанные с блокадой AT1-рецепторов. Сколько-нибудь выраженной агонистической активности в отношении рецепторов подтипа AT1 валсартан не проявляет. Сродство валсартана к рецепторам подтипа AT1 примерно в 20000 раз выше, чем к рецепторам подтипа АТ2.

Валсартан не ингибирует АПФ, известный также под названием кининазы II, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и разрушает брадикинин. При сравнении валсартана с ингибитором АПФ, частота развития сухого кашля была достоверно (р<0,05) ниже у больных, получавших валсартан, чем у больных, получавших ингибитор АПФ (2,6 против 7,9%, соответственно). В клиническом исследовании, включавшем больных, у которых ранее при лечении ингибитором АПФ развивался сухой кашель, при лечении валсартаном это осложнение было отмечено в 19,5% случаев, а при лечении тиазидным диуретиком — в 19% случаев, в то время как в группе больных, получавших лечение ингибитором АПФ, кашель наблюдался в 68,5% случаев (р<0,05). Валсартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы.

При лечении валсартаном больных с артериальной гипертензией отмечается снижение АД, не сопровождающееся изменением ЧСС.

После приема внутрь разовой дозы препарата у большинства больных начало антигипертензивного действия отмечается в пределах 2 ч, максимальное снижение АД достигается в пределах 4–6 ч. Антигипертензивное действие сохраняется в течение более 24 ч после приема препарата. При повторных назначениях препарата максимальное снижение АД, вне зависимости от принятой дозы, обычно достигается в пределах 2–4 нед и поддерживается на достигнутом уровне в ходе длительной терапии. Наличие в составе препарата гидрохлоротиазида обеспечивает достоверное дополнительное снижение АД.

Точкой приложения действия тиазидных диуретиков является корковый отдел дистальных извитых почечных канальцев, где расположены высоко чувствительные к действию диуретиков рецепторы, и где происходит подавление транспорта ионов Na+ и С1-. Механизм действия тиазидов связан с подавлением насоса Na+Cl-, что по-видимому, происходит за счет конкуренции за места транспорта Сl-. В результате этого экскреция ионов натрия и хлора увеличивается примерно в одинаковой степени. В результате диуретического действия наблюдается уменьшение ОЦК, вследствие чего повышается активность ренина, секреция альдостерона, выведение с мочой калия и, следовательно, снижение концентрации калия в сыворотке крови. Взаимосвязь между ренином и альдостероном опосредуется ангиотензином II, поэтому назначение антагониста рецепторов ангиотензина II уменьшит потери калия, связанные с применением тиазидного диуретика.

Валсартан

После приема препарата внутрь всасывание валсартана происходит быстро, однако степень всасывания варьирует в широких пределах. Средняя величина биодоступности — 23%. Фармакокинетическая кривая валсартана имеет нисходящий мультиэкспоненциальный характер (T1/2α <1 ч и T1/2β около 9 ч).

В диапазоне изученных доз кинетика валсартана имеет линейный характер. При повторном применении валсартана изменений кинетических показателей не отмечалось. При приеме валсартана 1 раз в сутки кумуляция незначительная. Концентрации валсартана в плазме крови у женщин и мужчин были одинаковы. Валсартан в значительной степени (на 94–97%) связывается с белками сыворотки крови, преимущественно с альбуминами. Равновесный VSS низкий (около 17 л). По сравнению с печеночным кровотоком (около 30 л/ч), плазменный Cl валсартана происходит относительно медленно (около 2 л/ч). Валсартан выводится преимущественно в неизмененном виде, выведение валсартана с калом составляет 70% от величины абсорбировавшейся дозы, с мочой — около 30%.

При назначении валсартана с пищей AUC уменьшается на 48%, хотя, начиная примерно с восьмого часа после приема препарата концентрации валсартана в плазме крови как в случае приема его натощак, так и в случае приема с пищей, одинаковые. Уменьшение AUC, тем не менее, не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта.

Гидрохлоротиазид

После приема внутрь всасывание гидрохлоротиазида происходит быстро (Tmax — около 2 ч). Фармакокинетика гидрохлоротиазида в фазах распределения и выведения описывается в целом биэкспоненциальной нисходящей кривой; T1/2 конечной фазы — 6–15 ч.

В терапевтическом диапазоне доз средняя величина AUC возрастает прямо пропорционально увеличению дозы. При повторных назначениях фармакокинетика гидрохлоротиазида не изменяется. При назначении 1 раз в сутки кумуляция незначительна.

При приеме внутрь абсолютная биодоступность гидрохлоротиазида составляет 60–80%. Выведение происходит с мочой: более 95% абсорбировавшейся дозы выводится в неизмененном виде и около 4% — в виде гидролизата — 2-амино-4-хлоро-m-бензенедисульфонамида.

При одновременном назначении гидрохлоротиазида с пищей отмечалось как повышение, так и снижение его системной биодоступности (по сравнению с соответствующим показателем при приеме натощак). Диапазон этих изменений невелик и клинически незначим.

Валсартан/гидрохлоротиазид

При совместном применении с валсартаном системная биодоступность гидрохлоротиазида уменьшается примерно на 30%. Одновременное назначение гидрохлоротиазида, со своей стороны, не оказывает существенного влияния на кинетику валсартана. Отмеченное взаимодействие не оказывает влияния на эффективность комбинированного применения валсартана и гидрохлоротиазида. В контролируемых клинических исследованиях был выявлен отчетливый антигипертензивный эффект данной комбинации, который превышал эффект каждого из компонентов в отдельности, а также эффект плацебо.

Фармакокинетика у отдельных групп больных

Больные пожилого возраста. У некоторых больных пожилого возраста AUC валсартана была несколько больше, чем у больных молодого возраста, однако это не было клинически значимым.

Немногочисленные данные позволяют предположить, что у пожилых больных (как здоровых, так и страдающих артериальной гипертензией) системный Cl гидрохлоротиазида ниже, чем у здоровых молодых добровольцев.

Больные с нарушением функции печени. AUC валсартана у больных со слабо выраженными (n=6) и умеренно выраженными (n=5) нарушениями функции печени была в 2 раза больше, чем у здоровых добровольцев.

повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;

беременность;

тяжелые нарушения функции печени, билиарный цирроз и холестаз;

анурия, тяжелые нарушения функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин);

рефрактерные к адекватной терапии гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, а также гиперурикемия с клиническими проявлениями.

Безопасность и эффективность применения препарата Ко-Диован у детей до настоящего времени не установлены.

С осторожностью — стеноз почечной артерии.

Безопасность применения препарата Ко-Диован у больных с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки не установлена.

Учитывая механизм действия антагонистов ангиотензина II, нельзя исключить риск для плода. Известно, что действие ингибиторов АПФ на матку, в случае их назначения во II и III триместрах беременности, приводит к повреждению или гибели развивающегося плода. Введение тиазидного диуретика в полость матки приводило к развитию тромбоцитопении у плода или в неонатальном периоде, а также к развитию других нежелательных явлений, которые отмечаются в последующем у взрослых. Поэтому препарат Ко-Диован, как и любой другой препарат, оказывающий непосредственное влияние на РААС, не следует применять при беременности и в период кормления грудью. Если беременность выявлена в период лечения препаратом Ко-Диован, его следует отменить как можно скорее.

Неизвестно, проникает ли валсартан в грудное молоко у человека. В экспериментальных исследованиях было показано, что валсартан выделяется с грудным молоком.

Гидрохлоротиазид проникает через плаценту, выделяется с грудным молоком у человека. Поэтому не рекомендуется применять препарат Ко-Диован в период кормления грудью.

Нежелательные явления, отмечавшиеся при применении препарата Ко-Диован, имели в целом слабовыраженный и преходящий характер.

Данные, приведенные ниже в таблице, основаны на результатах 3 контролируемых исследований. В эти исследования было включено 2159 больных, из них 2066 получали валсартан в комбинации с гидрохлоротиазидом. Общая частота нежелательных явлений, наблюдавшихся при применении препарата Ко-Диован, была такой же, как и при применении плацебо.

В таблицу были включены все нежелательные явления, зарегистрированные в группе больных, получавших препарат Ко-Диован (независимо от их причинной связи с приемом исследуемого препарата), и встречавшиеся с частотой 1% и более.

Таблица

Нежелательные реакции, встречавшиеся с частотой 1% и более

С частотой менее 1% наблюдались такие нежелательные явления как боль в животе, нарушения зрения, беспокойство, артралгия, артрит, бронхит, диспепсия, одышка, импотенция, бессонница, судороги мышц нижних конечностей, учащенное мочеиспускание, ощущение сердцебиения, сыпь, растяжения, инфекции мочевыводящих путей, вирусные инфекции, отеки, астения, вертиго. Причинная связь этих явлений с применением препарата Ко-Диован не установлена.

Постмаркетинговые данные свидетельствуют об очень редких случаях ангионевротического отека, сыпи, зуда и других реакций повышенной чувствительности/аллергических реакций, включая сывороточную болезнь и васкулит. Также очень редко сообщалось о нарушениях функции почек.

Лабораторные показатели. У 2,2% пациентов, получавших препарат Ко-Диован, концентрация калия в сыворотке снизилась более, чем на 20% (снижение этого показателя в группе пациентов, получавших плацебо, составило 3,3%).

В контролируемых клинических исследованиях у 1,4% пациентов, получавших препарат Ко-Диован, было отмечено повышение концентрации креатинина сыворотки (в сравнении с 1,1% для группы пациентов, получавших плацебо).

В тех клинических исследованиях, где валсартан применяли в качестве монотерапии, были отмечены также другие нежелательные явления (причинная связь этих явлений с применением валсартана не установлена): с частотой более 1% — артралгия; с частотой менее 1% — отеки, астения, бессонница, сыпь, снижение либидо, вертиго.

Гидрохлоротиазид широко применяется в течение многих лет, причем чаще в дозах, превышающих ту, которая входит в состав препарата Ко-Диован. Сообщалось о следующих нежелательных реакциях при проведении монотерапии тиазидными диуретиками, в т.ч. гидрохлоротиазидом: часто — крапивница и другие виды сыпи, потеря аппетита, тошнота и рвота; постуральная гипотензия, выраженность которой возрастает при приеме алкоголя, применении средств для наркоза или седативных средств; импотенция. Редко — фотосенсибилизация, боли в животе, запор, диарея, желудочно-кишечный дискомфорт, внутрипеченочный холестаз, желтуха, аритмии, головная боль, головокружение, нарушения сна, депрессия, парестезии, нарушения зрения; тромбоцитопения, иногда с пурпурой. Очень редко — некротизирующий васкулит, токсический эпидермальный некролиз; волчаночноподобные реакции; обострение кожных проявлений системной красной волчанки, панкреатит, лейкопения, агранулоцитоз, депрессия костного мозга, гемолитическая анемия, реакции повышенной чувствительности, нарушения со стороны дыхательной системы, в т.ч. пневмонит и отек легких. Возможны также водно-электролитные и метаболические нарушения (см. «Особые указания»).

Возможно усиление антигипертензивного эффекта при совместном применении с другими антигипертензивными средствами.

Одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих заменителей пищевой соли или любых других ЛС, которые могут вызвать повышение концентрации калия в крови (например гепарина), требует соблюдения мер предосторожности и, в частности, частого определения концентрации калия в крови.

При одновременном назначении препаратов лития с ингибиторами АПФ или тиазидными диуретиками отмечалось обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и усиление, в связи с этим, токсических проявлений. Опыт совместного применения валсартана и препаратов лития пока отсутствует, поэтому в этом случае рекомендуется контроль концентрации лития в сыворотке крови.

Не было отмечено клинически значимых взаимодействий при проведении монотерапии валсартаном на фоне применения следующих ЛС: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин, глибенкламид.

В состав препарата Ко-Диован входит тиазидный диуретик, поэтому потенциально возможны следующие лекарственные взаимодействия.

Тиазиды потенцируют действие курареподобных миорелаксантов.

Возможно уменьшение диуретического и антигипертензивного действия тиазидного компонента препарата Ко-Диован при одновременном применении с НПВС, например с производными салициловой кислоты, индометацином. Сопутствующая гиповолемия может привести к развитию острой почечной недостаточности.

Риск развития гипокалиемии повышается при одновременном назначении салуретиков, кортикостероидов, АКТГ, амфотерицина, карбеноксолона, пенициллина G и производных салициловой кислоты.

Тиазидные диуретики могут вызвать такие нежелательные эффекты как гипокалиемия или гипомагниемия; данные состояния повышают риск развития аритмии при одновременном применении препаратов наперстянки.

Может потребоваться коррекция дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств.

Одновременное назначение тиазидных диуретиков может привести к увеличению частоты реакций повышенной чувствительности к аллопуринолу, увеличению риска развития побочных эффектов амантадина, усилению гипергликемического действия диазоксида, уменьшению выведения почками цитотоксических препаратов (например циклофосфамида, метотрексата) и к потенцированию их миелосупрессивного действия.

Возможно повышение биодоступности тиазидного диуретика при одновременном применении холиноблокаторов (например атропина, биперидена), что, по-видимому, связано со снижением двигательной активности ЖКТ и замедлением опорожнения желудка.

Сообщалось о случаях развития гемолитической анемии при одновременном назначении тиазидного диуретика и метилдопы.

Колестирамин уменьшает всасывание тиазидных диуретиков.

При совместном применении тиазидных диуретиков с витамином D или солями кальция возможно потенцирование повышения концентрации кальция в сыворотке крови.

Одновременное назначение циклоспорина может повысить риск развития гиперурикемии и появления симптомов, напоминающих обострение подагры.

Внутрь, по 1 табл. 1 раз в сутки ежедневно. В зависимости от клинической ситуации, рекомендуемая суточная доза составляет 1 табл. 80 + 12,5 или 160 + 12,5 мг. При необходимости назначают по 1 табл. 160 + 25 мг в сутки.

Больным со слабо или умеренно выраженными нарушениями функции почек (Cl креатинина >30 мл/мин) изменения дозы препарата не требуется. Также не требуется изменять дозу препарата у больных со слабо или умеренно выраженной печеночной недостаточностью небилиарного генеза без сопутствующих явлений холестаза.

Симптомы: хотя до настоящего времени сведения о передозировке отсутствуют, основным проявлением, которое можно было бы ожидать, является выраженное снижение АД.

Лечение: если препарат был принят недавно, следует вызвать рвоту. При артериальной гипотензии обычным методом терапии является в/в введение физиологического раствора.

Валсартан не выводится с помощью гемодиализа по причине его значительного связывания с белками плазмы крови. В то же время для выведения из организма гидрохлоротиазида гемодиализ эффективен.

Изменения концентрации электролитов сыворотки. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении препарата Ко-Диован с солями калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями пищевой соли, а также с ЛС, которые могут вызвать повышение концентрации калия в крови (например гепарином).

Имеются сообщения о развитии гипокалиемии при лечении тиазидными диуретиками. Рекомендуется частый контроль концентрации калия в крови.

При применении тиазидных диуретиков может развиться гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз. Тиазиды вызывают повышение экскреции с мочой магния, что может привести к гипомагниемии.

Дефицит в организме натрия и/или ОЦК. У больных с выраженным дефицитом в организме натрия и/или ОЦК, например получающих высокие дозы диуретиков, в редких случаях в начале лечения препаратом Ко-Диован может возникать артериальная гипотензия с клиническими проявлениями. Перед началом лечения следует провести коррекцию содержания натрия в организме и/или ОЦК.

В случае развития артериальной гипотензии пациента следует уложить и, при необходимости провести в/в инфузию физиологического раствора. После стабилизации АД лечение препаратом Ко-Диован может быть продолжено.

Нарушение функции почек. Больным с нарушением функции почек, когда Cl креатинина составляет более 30 мл/мин, не требуется коррекция дозы препарата.

В настоящее время нет данных о применении препарата Ко-Диован у больных с выраженными нарушениями функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин) и у больных, находящихся на гемодиализе.

Нарушение функции печени. Не требуется коррекция дозы препарата Ко-Диован у больных со слабо или умеренно выраженными нарушениями функции печени при отсутствии явлений холестаза, хотя рекомендуется соблюдать осторожность. Заболевания печени не оказывают существенного влияния на фармакокинетику гидрохлоротиазида, поэтому снижение его дозы не требуется.

В настоящее время нет данных по применению валсартана у больных с тяжелыми нарушениями функции печени.

Другие метаболические нарушения. Тиазидные диуретики могут вызывать изменение толерантности к глюкозе, а также повышение концентрации холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в сыворотке крови.

Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами. Пациентам, принимающим Ко-Диован, следует соблюдать осторожность при вождении автомобиля и управлении механизмами.

По рецепту.