В/м; внутрисуставное, периартикулярное, интрабурсальное введение или введение в мягкие ткани; введение в патологический очаг; инстилляции в прямую кишку.
В/м введение для достижения системного эффекта: доза зависит от тяжести заболевания и реакции больного. Если желательно добиться длительного действия, можно вычислить недельную дозу путем умножения суточной дозы для приема внутрь на 7 и ввести ее одномоментно в форме в/м инъекции. Для младенцев и детей применяется более низкая доза. Лечение проводится под постоянным медицинским наблюдением.
Больным с адреногенитальным синдромом — в/м по 40 мг 1 раз в 2 нед. Для поддерживающей терапии больным с ревматоидным артритом — в/м по 40–120 мг 1 раз в неделю. Обычная доза при системной кортикостероидной терапии у больных с заболеваниями кожи — в/м 40–120 мг 1 раз в неделю в течение 1–4 нед. При остром тяжелом дерматите, вызванном ядом, содержащимся в плюще, можно добиться устранения проявлений в течение 8–12 ч после в/м введения однократной дозы, равной 80–120 мг. При хроническом контактном дерматите для достижения эффекта возможны повторные инъекции с интервалом в 5–10 дней. При себорейном дерматите для контроля состояния достаточно вводить 1 раз в неделю дозу, равную 80 мг.
После в/м введения 80–120 мг больным с бронхиальной астмой исчезновение симптомов происходит в течение 6–48 ч, и эффект сохраняется в течение нескольких дней или даже 2 нед. У больных с аллергическим ринитом (сенная лихорадка) в/м инъекция по 80–120 мг также приводит к устранению симптомов острого ринита в течение 6 ч, и эффект при этом сохраняется от нескольких дней до 3 нед.
Если при заболевании, на которое направлена терапия, развиваются также симптомы стресса, дозу суспензии следует увеличить. Если требуется получить быстрый и максимальный эффект гормонотерапии, показано в/в введение лекарственной формы с высокой степенью растворимости — метилпреднизолона натрия сукцината.
Введение в патологический очаг для достижения местного эффекта.
1. Ревматоидный артрит и остеоартроз. Доза для внутрисуставного введения зависит от размера сустава, тяжести состояния данного больного. В хронических случаях число инъекций может варьироваться от 1 до 5 или больше в неделю, в зависимости от степени улучшения, достигнутого после 1 инъекции. В качестве общих рекомендаций приводятся следующие дозы (см. таблицу).
Процедура: перед проведением внутрисуставной инъекции рекомендуется произвести оценку анатомии пораженного сустава. Чтобы добиться полноценного противовоспалительного действия, важно, чтобы инъекция была произведена в синовиальную полость. Процедура проводится с соблюдением условий стерильности таким же образом, как и люмбальная пункция. Стерильная игла 20–24 G (надетая на сухой шприц) быстро вводится в синовиальную полость. Методом выбора является инфильтрационная анестезия прокаином. Для контроля вхождения иглы в суставную полость производится аспирация нескольких капель внутрисуставной жидкости. При выборе места проведения инъекции, которое индивидуально для каждого сустава, учитывается близость синовиальной полости к поверхности (как можно ближе), а также пути прохождения крупных сосудов и нервов (как можно дальше). Игла остается на месте, аспирационный шприц снимается и заменяется другим шприцем, содержащим нужное количество препарата Депо-Медрол. Затем следует медленно потянуть поршень на себя и аспирировать синовиальную жидкость, чтобы убедиться, что игла по-прежнему находится в синовиальной полости. После инъекции следует сделать несколько легких движений в суставе, что способствует смешиванию суспензии с синовиальной жидкостью. Место проведения инъекции закрывают небольшой стерильной повязкой.
Внутрисуставные инъекции могут проводиться в коленный, голеностопный, локтевой, плечевой, фаланговые и тазобедренный суставы. Иногда возникают сложности с введением препарата в тазобедренный сустав, следует принять меры предосторожности, чтобы избежать попадания в крупные кровеносные сосуды. Среди суставов, в которые не производятся инъекции, следует отметить те, которые анатомически недосягаемы, например межпозвонковые сочленения, а также крестцово-подвздошное сочленение, в котором отсутствует синовиальная полость. Неэффективность терапии наиболее часто является результатом неудачной попытки проникновения в суставную полость. При введении препарата в окружающие ткани эффект бывает незначительным или отсутствует вовсе. Если терапия не дала положительных результатов в случае, когда попадание в синовиальную полость не вызывало сомнения, что подтверждалось аспирацией внутрисуставной жидкости, повторные инъекции обычно бывают бесполезны.
Местная терапия не устраняет процесс, лежащий в основе заболевания, поэтому следует проводить комплексную терапию, включающую физиотерапию и ортопедическую коррекцию.
При внутрисуставном введении и/или при других типах инъекций следует строго соблюдать стерильность во избежание ятрогенной инфекции.
При внутрисуставном введении кортикостероидов следует соблюдать осторожность, чтобы не перегружать суставы, в которых отмечено симптоматическое улучшение. Пренебрежение этими требованиями может привести к увеличению повреждения сустава по сравнению с тем, что было до начала терапии стероидами.
Глюкокортикоиды нельзя вводить в нестабильные суставы. В ряде случаев повторные внутрисуставные инъекции могут привести к нестабильности сустава. В определенных случаях рекомендуется проводить рентгенологический контроль для выявления повреждения.
2. Бурсит. Область вокруг места проведения инъекции обрабатывается соответствующим образом для обеспечения стерильности, и производится местная инфильтрационная анестезия с помощью 1% раствора прокаина гидрохлорида. На сухой шприц надевается игла 20–24 G, которая вводится в суставную сумку, а затем производится аспирация жидкости. Игла оставляется на месте, а шприц с аспирированной жидкостью снимается, и на его место устанавливается маленький шприц, содержащий выбранную дозу препарата. После проведения инъекции игла удаляется и накладывается маленькая повязка.
3. Другие локализации воспалительного процесса: киста сухожильного влагалища, тендинит, эпикондилит. При лечении таких состояний, как тендинит или тендосиновит, необходимо следить за тем, чтобы суспензия была введена в сухожильное влагалище, а не в ткань сухожилия. Сухожилие легко пропальпировать, если провести рукой вдоль него. При лечении таких состояний, как эпикондилит, следует выявить наиболее болезненную область и ввести в нее суспензию методом создания инфильтрата. При кистах сухожильных влагалищ суспензия вводится непосредственно в кисту. Во многих случаях удается добиться значительного уменьшения размеров кистозной опухоли и даже ее исчезновения после однократной инъекции препарата. Каждую инъекцию следует делать с соблюдением требований стерильности (обработка кожи подходящим антисептиком).
Дозировка при лечении различных поражений сухожилий и суставных сумок, указанных выше, может быть различной в зависимости от характера процесса, и составляет 4–30 мг. При рецидивах или хроническом течении процесса могут потребоваться повторные инъекции.
4. Инъекции для достижения местного эффекта при кожных заболеваниях. После обработки кожи подходящим антисептиком, например, 70% спиртом, 20–60 мг суспензии вводится в очаг поражения. При большой поверхности поражения дозу, равную 20–40 мг, делят на несколько частей и вводят в различные участки пораженной поверхности. Во избежание побеления кожи с последующим шелушением следует вводить препарат с осторожностью. Обычно проводят от 1 до 4 инъекций, интервал между инъекциями зависит от типа патологического процесса и от длительности периода клинического улучшения, достигнутого после проведения первой инъекции.
Введение в прямую кишку.
Было установлено, что Депо-Медрол в дозах от 40 до 120 мг, вводимый в виде удерживаемой или постоянной капельной клизмы, от 3 до 7 раз в неделю в течение 2 нед или более, является эффективным дополнением к терапии у некоторых больных с язвенным колитом. У многих больных удается добиться эффекта при введении 40 мг препарата, разведенного в 30–300 мл воды, в зависимости от степени поражения слизистой толстого кишечника. Кроме того, должны проводиться общепринятые для данного заболевания терапевтические мероприятия.
Гормональная терапия является дополнением к обычной терапии, но не заменяет ее. Дозу препарата следует уменьшать постепенно, отмену препарата также проводят постепенно, если он вводился дольше, чем в течение нескольких дней. Если при хроническом заболевании возник период спонтанной ремиссии, лечение следует прервать. При длительной терапии рутинные лабораторные исследования, такие как анализ мочи, уровень сахара в крови через 2 ч после приема пищи, определение АД, массы тела, рентгенологическое исследование грудной клетки должны проводиться регулярно, через определенные промежутки времени. Больным с язвенной болезнью в анамнезе или с выраженной диспепсией желательно провести рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ.
