Фендивия

Фендивия™ — трансдермальный пластырь, обеспечивающий постоянное системное поступление фентанила в течение 72 ч. Фентанил является опиоидным анальгетиком со сродством главным образом к опиатным μ-рецепторам ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Препарат Фендивия™ преимущественно оказывает обезболивающий и седативный эффекты. Фентанил оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры n.vagus и рвотный центр, повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает АД, кишечную перистальтику и почечный кровоток. В крови повышает концентрацию амилазы и липазы; снижает концентрацию СТГ, катехоламинов, АКТГ, кортизола, пролактина. Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия. Редко вызывает гистаминовые реакции.

Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке крови у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Частота нежелательных эффектов у таких пациентов увеличивается при концентрации фентанила в сыворотке крови выше 2 нг/мл. При развитии толерантности возрастает как минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила, так и концентрация, при которой возникают нежелательные реакции.

Всасывание. После первой аппликации трансдермального пластыря концентрация фентанила в сыворотке крови возрастает постепенно, выравниваясь обычно между 12 и 24 ч, и затем сохраняется относительно постоянной в течение остального 72-часового периода времени. Ко второй 72-часовой аппликации трансдермального пластыря достигается постоянная концентрация фентанила в сыворотке крови, которая сохраняется при последующих аппликациях пластыря того же размера. Концентрация фентанила в крови пропорциональна размеру трансдермального пластыря. Всасывание фентанила может несколько различаться в зависимости от места аппликации. Несколько сниженное всасывание фентанила (приблизительно на 25%) наблюдалось в исследованиях, проведенных с участием здоровых добровольцев, во время аппликации пластыря на грудную клетку в сравнении с аппликацией на верхнюю часть руки и спину.

Распределение. Фентанил связывается с белками плазмы крови на 84%, проникает через ГЭБ, плаценту и в грудное молоко.

Метаболизм. Фентанил обладает линейной кинетикой биотрансформации и метаболизируется в первую очередь в печени посредством ферментов CYP3A4. Главный метаболит фентанила — норфентанил, который не является активным.

Выведение. После удаления трансдермального пластыря концентрация фентанила в сыворотке крови снижается постепенно. T1/2 фентанила после аппликации трансдермального пластыря составляет 17 ч (13–22 ч) у взрослых и 22–25 ч у детей. Продолжающееся всасывание фентанила с поверхности кожи обусловливает более медленное выведение препарата из сыворотки крови по сравнению с в/в введением. Около 75% фентанила выводится с мочой, в основном в виде метаболитов; менее 10% — в неизмененном виде; около 9% выводится с калом, преимущественно в виде метаболитов.

Специальные группы пациентов

Нарушение функции печени или почек может вызывать повышение сывороточной концентрации фентанила. У пожилых, истощенных или ослабленных пациентов возможно снижение клиренса фентанила, что может привести к более продолжительному T1/2 фентанила.

Дети. В зависимости от массы тела, клиренс (л/ч/кг) на 82% выше у детей от 2 до 5 лет и на 25% выше у детей от 6 до 10 лет по сравнению с детьми от 11 до 16 лет, которые имеют такой же клиренс, как и у взрослых.

хронический выраженный болевой синдром, требующий длительного непрерывного обезболивания опиоидными анальгетиками, у взрослых;

длительное обезболивание хронического болевого синдрома у детей с 2 лет, получающих терапию опиоидными анальгетиками.

гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным веществам;

угнетение дыхательного центра, в т.ч. острое угнетение дыхания;

раздраженная, облученная или поврежденная кожа в месте аппликации;

диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами;

токсическая диспепсия;

лечение острой или послеоперационной боли вследствие отсутствия возможности подбора дозы в короткий период времени и вероятности развития опасного для жизни угнетения дыхания;

тяжелые поражения ЦНС;

одновременное применение ингибиторов МАО или педиод в течение 14 дней после их отмены;

детский возраст до 2 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: хронические заболевания легких; внутричерепная гипертензия; опухоль мозга; черепно-мозговая травма; брадиаритмия; артериальная гипотензия; почечная и печеночная недостаточность; печеночная или почечная колика (в т.ч. в анамнезе); желчнокаменная болезнь; гипотиреоз; пожилые, истощенные и ослабленные пациенты; острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза; общее тяжелое состояние; доброкачественная гипертрофия предстательной железы; стриктура мочеиспускательного канала; лекарственная зависимость; алкоголизм; суицидальная наклонность; гипертермия; одновременный прием инсулина, ГКС, гипотензивных ЛС.

Безопасность трансдермальных пластырей с фентанилом при беременности не установлена. В исследованиях на животных установлена некоторая репродуктивная токсичность.

Фентанил во время беременности следует использовать только в случае крайней необходимости. Длительное применение во время беременности может вызывать синдром отмены у новорожденных. Очень редко сообщалось о наличии симптомов синдрома отмены у новорожденных, матери которых постоянно применяли трансдермальный пластырь с фентанилом во время беременности.

Фентанил не следует применять во время родовых схваток и родов (включая кесарево сечение), т.к. он проходит через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у плода или новорожденного.

Фентанил выделяется в грудное молоко и может вызвать седативные эффекты и угнетение дыхания у вскармливаемого грудью ребенка. Следовательно, при необходимости назначения препарата Фендивия™ в период лактации следует прекратить грудное вскармливание (на все время применения и не менее, чем на 72 ч после последнего применения).

Безопасность трансдермальных пластырей с фентанилом оценивалась у 1565 взрослых и 289 детей, участвовавших в 11 клинических исследованиях по применению препарата для лечения хронической боли онкологического и неонкологического генеза. Эти пациенты получили по меньшей мере 1 дозу трансдермального пластыря с фентанилом, после чего оценивалась безопасность применения препарата. На основании объединенных данных по безопасности, полученных в ходе данных клинических исследований, наиболее часто встречаемыми (с частотой не менее 10%) нежелательными реакциями были: тошнота (35,7%), рвота (23,2%), запор (23,1%), сонливость (15%), головокружение (13,1%) и головная боль (11,8%).

Нежелательные реакции классифицируются в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна, включая отдельные сообщения.

Наиболее опасной нежелательной реакцией является угнетение дыхания.

Нарушения психики: часто — спутанность сознания, депрессия, чувство тревоги, галлюцинации, бессонница; нечасто — эйфория, ажитация, дезориентация.

Со стороны обмена веществ и питания: часто — анорексия.

Со стороны нервной системы: очень часто — сонливость, головная боль, головокружение; часто — тремор, парестезия; нечасто — гипестезия, судороги (включая клонические и grand mal), амнезия, снижение уровня сознания, потеря сознания.

Со стороны органа зрения: нечасто — снижение остроты зрения; редко — миоз.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — вертиго.

Со стороны сердца: часто — ощущение сердцебиения, тахикардия; нечасто — брадикардия, цианоз.

Со стороны сосудов: часто — артериальная гипертензия; нечасто — артериальная гипотензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — диспноэ; нечасто — угнетение дыхания, дыхательная недостаточность; редко — апноэ, гиповентиляция; частота неизвестна — брадипноэ.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота, запор; часто — диарея, боли в области живота, боль в эпигастрии, сухость во рту, диспепсия; нечасто — кишечная непроходимость; редко — частичная кишечная непроходимость.

Со стороны иммунной системы: часто — гиперчувствительность; частота неизвестна — анафилактический шок, анафилактические реакции, анафилактоидные реакции.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — потливость, зуд, сыпь, эритема; нечасто — экзема, аллергический дерматит, воспаление кожи, дерматит, контактный дерматит.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные спазмы; нечасто — мышечные подергивания.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — задержка мочи.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — эректильная дисфункция, сексуальная дисфункция.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — усталость, периферические отеки, астения, недомогание, чувство холода; нечасто — кожная реакция в месте аппликации, гриппоподобные симптомы, ощущение изменения температуры тела, гиперчувствительность в месте аппликации, синдром отмены, лихорадка; редко — дерматит в месте аппликации, экзема в месте аппликации.

При длительном приеме фентанила могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных).

При замене ранее прописанных опиоидных анальгетиков на трансдермальный пластырь с фентанилом или в случае внезапного прекращения терапии может развиваться синдром отмены, включающий, например, тошноту, рвоту, диарею, беспокойство, дрожь и лихорадку.

Очень редко сообщалось о наличии симптомов синдрома отмены у новорожденных, матери которых постоянно применяли трансдермальный пластырь с фентанилом во время беременности.

Дети

Профиль нежелательных реакций у детей и подростков был аналогичен таковому у взрослых.

При применении трансдермального пластыря с фентанилом у детей наиболее частыми нежелательными реакциями были тошнота, рвота, головная боль, запор, диарея, зуд.

Ингибиторы CYP3A4

Фентанил обладает высоким клиренсом, он быстро и в значительной степени метаболизируется, в основном с помощью цитохрома CYP3A4.

Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) (в т.ч. ритонавир, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, вориконазол, кларитромицин, эритромицин, нелфинавир, нефазодон, верапамил, дилтиазем, циметидин, амиодарон) может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме крови. Это может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные эффекты препарата Фендивия™ и вызвать тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях следует оказывать интенсивный уход и вести более внимательное наблюдение за пациентом. При необходимости уменьшают дозу фентанила или прекращают применение препарата Фендивия™.

Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и ингибиторов CYP3A4 не рекомендуется, за исключением случаев, когда польза превышает риск. Пациентам следует сделать перерыв в течение не менее 48 ч между прекращением приема ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) и первой аппликацией препарата Фендивия™.

Предполагается, что степень взаимодействия с сильными ингибиторами CYP3A4 будет выше по сравнению со слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. После совместного применения слабых, умеренных или сильных ингибиторов CYP3A4 с короткодействующими формами фентанила снижение скорости выведения фентанила, как правило, не превышало 25%. Однако при приеме с ритонавиром (сильный ингибитор CYP3A4) скорость выведения фентанила снижалась в среднем на 67%.

Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 при применении трансдермальных пластырей с фентанилом неизвестна, однако она может быть более выражена по сравнению с короткодействующими формами фентанила при в/в ведении.

Индукторы CYP3A4

Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и индукторов CYP3A4 (в т.ч. рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) может привести к уменьшению концентрации фентанила в плазме крови и снижению терапевтического действия. При одновременном применении индукторов CYP3A4 и препарата Фендивия™ следует соблюдать осторожность. Может потребоваться увеличение дозы фентанила или перевод пациента на другой анальгетик. Планируемая отмена сопутствующей терапии индуктором CYP3A4 потребует снижения дозы фентанила и тщательного наблюдения за пациентом. После прекращения приема индукторов CYP3A4 их эффекты проходят постепенно, что может вызвать продление терапевтического и побочного действий фентанила и тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях следует обеспечивать интенсивный уход и вести более внимательное наблюдение за пациентом, при необходимости скорректировать дозу.

Должен быть исключен одновременный прием с производными барбитуровой кислоты, т.к. они могут усилить эффект угнетения дыхания фентанила.

Сопутствующий прием других средств, подавляющих ЦНС, включая другие опиоиды, седативные, снотворные средства, общие анестетики, производные фенотиазина, транквилизаторы, миорелаксанты, антигистаминные препараты с седативным действием, алкоголь, может вызывать аддитивные седативные эффекты; может возникнуть угнетение дыхания, гипотензия, глубокая седация, кома или летальный исход.

Следовательно, прием любого из вышеуказанных ЛС требует тщательного наблюдения за пациентом.

Ингибиторы МАО

Не рекомендуется применение трансдермального пластыря с фентанилом у пациентов, которым требуется одновременное назначение ингибиторов МАО. Сообщалось о серьезных и непредсказуемых эффектах взаимодействия, включающих усиление эффекта наркотических анальгетиков или серотонинергических эффектов. Поэтому не следует принимать фентанил в течение всего периода применения ингибиторов МАО, а также в течение 14 дней после их отмены.

Серотонинергические средства

Не рекомендуется одновременное применение трансдермального пластыря с СИОЗС или СИОЗСН, или ингибиторами МАО. Совместный прием может увеличить риск развития серотонинового синдрома, потенциально угрожающего жизни пациента.

Смешанные агонисты/антагонисты

Не рекомендуется одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и бупренорфина, налбуфина, пентазоцина, т.к. они снижают анальгезирующий эффект фентанила и могут вызвать синдром отмены у пациентов с зависимостью от опиоидов.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС и гипотензивными препаратами.

Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность. Миорелаксанты с ваголитической активностью (в т.ч. панкурония бромид) снижают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и артериальной гипертензии. Миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в т.ч. сукцинилхолин), не снижают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны ССС.

Трансдермально.

Трансдермальный пластырь высвобождает фентанил в течение 72 ч. Скорость высвобождения фентанила составляет 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч, что составляет приблизительно 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 и 2,4 мг/сут соответственно.

Необходимая дозировка фентанила подбирается индивидуально, с учетом состояния пациента, и должна пересматриваться регулярно. Следует использовать наименьшую эффективную дозировку.

Выбор начальной дозировки

Начальная дозировка фентанила устанавливается в зависимости от уровня приема опиоидов в предшествующий период, а также с учетом возможного развития толерантности, сопутствующего медикаментозного лечения, общего состояния здоровья и медицинского статуса пациента, т.е. размера тела, возраста и степени истощения, тяжести заболевания.

Взрослые, ранее получавшие опиоиды

Для перевода пациентов, ранее получавших опиоиды, с перорального или парентерального применения опиоидов на трансдермальный пластырь следует использовать таблицу 1. При необходимости дозировка может быть скорректирована как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения на 12,5 или 25 мкг/ч с целью подбора наименьшей эффективной дозы в зависимости от реакции пациента и потребности в дополнительном обезболивании.

Взрослые, ранее не получавшие опиоиды

Как правило, пациентам, ранее не получавшим опиоиды, не рекомендуется трансдермальный способ применения. Следует рассмотреть альтернативные способы применения (пероральный, парентеральный). Для предотвращения передозировки у пациентов, ранее не получавших опиоиды, рекомендуется назначение низких доз опиоидов немедленного высвобождения (в т.ч. морфин, гидроморфон, оксикодон, трамадол и кодеин), дозу которых следует подобрать таким образом, чтобы она соответствовала по эффективности обезболивания трансдермальному пластырю в дозировке 12,5 или 25 мкг/ч. После этого пациенты могут переходить на применение препарата Фендивия™.

При состояниях, когда пероральный прием опиоидов не представляется возможным и применение трансдермального пластыря признано единственно возможным методом лечения, применение препарата Фендивия™ следует начинать с минимальной дозировки — 12,5 мкг/ч. В таких случаях требуется особое наблюдение за пациентом.

Риск развития серьезного или угрожающего жизни угнетения дыхания существует даже в случае применения минимальной дозировки 12,5 мкг/ч препарата Фендивия™ у пациентов, ранее не получавших опиоиды.

Переход с приема других опиоидов

При переходе пациента с перорального или парентерального приема опиоидных анальгетиков на лечение фентанилом начальная дозировка препарата Фендивия™ рассчитывается следующим образом.

1) Следует определить количество опиоидных анальгетиков, потребовавшихся пациенту за последние 24 ч (мг/сут).

2) Полученную сумму следует перевести в соответствующую пероральную суточную дозу морфина (мг/сут), используя таблицу 1.

3) Соответствующую дозу фентанила определяют, используя таблицы 2 и 3.

Не следует использовать таблицы 2 и 3 для перехода с трансдермального пластыря на прием других опиоидов во избежание назначения слишком высокой дозы. Это может привести к передозировке.

Таблица 1

Таблица для пересчета — коэффициенты для пересчета суточной дозы ранее использованных опиоидов в эквивалентную обезболивающую суточную пероральную дозу морфина (мг/сут ранее использованного опиоида × коэффициент = эквивалентная обезболивающая суточная пероральная доза морфина)

аАктивность перорально или в/м применяемого морфина основана на клиническом опыте применения у пациентов с хроническим болевым синдромом.

bНа основании исследований с однократным в/м введением каждого из перечисленных опиоидных анальгетиков, проведенных с целью установления их относительной активности по сравнению с морфином. Дозы для перорального приема — дозы, рекомендуемые при переходе с парентерального на пероральных способ применения препарата.

Таблица 2

Рекомендуемая начальная доза препарата Фендивия™ в зависимости от суточной пероральной дозы морфина (для клинически менее стабильных взрослых пациентов, нуждающихся в замене опиоида: соотношение перехода с перорально принимаемого морфина на трансдермальное применение фентанила составляет 150:1)а

аВ клинических исследованиях указанные границы пероральных суточных доз морфина использовались для расчета при переводе пациента на препарат Фендивия™.

Таблица 3

Рекомендуемая начальная доза препарата Фендивия™ в зависимости от суточной пероральной дозы морфина (для взрослых пациентов, находящихся на стабильной, хорошо переносимой терапии опиоидами: соотношение перехода с перорально принимаемого морфина на трансдермальное применение фентанила составляет 100:1)

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта препарата Фендивия™ может быть проведена не ранее чем через 24 ч после аппликации. Это ограничение связано с тем, что повышение концентрации фентанила в сыворотке крови в первые 24 ч после аппликации трансдермального пластыря происходит постепенно. Поэтому при переходе с одного препарата на другой предыдущую анальгезирующую терапию следует отменять постепенно после аппликации начальной дозы препарата Фендивия™ до тех пор, пока его обезболивающее действие не стабилизируется.

Подбор дозы и поддерживающая терапия

Трансдермальный пластырь следует заменять новым через каждые 72 ч.

Доза подбирается индивидуально до достижения оптимального соотношения уровня обезболивания и переносимости препарата Фендивия™. Обычно за 1 раз доза увеличивается на 12,5 или 25 мкг/ч. Однако при коррекции дозы необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральные дозы морфина 45 и 90 мг/сут приблизительно эквивалентны дозировкам 12,5 и 25 мкг/ч препарата Фендивия™ соответственно). После увеличения дозы пациенту может потребоваться до 6 дней для достижения стабильного обезболивания.

По этой причине после увеличения дозы необходимо использовать трансдермальный пластырь увеличенной дозировки не менее 2 раз по 72 ч. Только после этого возможно следующее увеличение дозы, если обезболивание оказалось недостаточным.

Для достижения дозы более 100 мкг/ч можно одновременно использовать несколько трансдермальных пластырей. При возникновении прорывных болей пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия. Если доза препарата Фендивия™ превышает 300 мкг/ч, следует рассмотреть возможность применения дополнительных или альтернативных методов обезболивания или альтернативных способов введения опиоидных анальгетиков.

Только в начале терапии в случае, если после аппликации начальной дозы происходит существенное снижение обезболивающего эффекта, замена пластыря может быть произведена через 48 ч на пластырь аналогичной дозировки, а через 72 ч доза может быть увеличена.

При необходимости замены трансдермального пластыря до 72 ч (например если пластырь отклеился) пластырь аналогичной дозировки следует наклеить на другой участок кожи. Подобная ситуация может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме крови, в связи с чем пациент нуждается в пристальном наблюдении.

При переходе с длительного лечения морфином на трансдермальный пластырь с фентанилом может возникать синдром отмены, несмотря на адекватное обезболивающее действие. При появлении синдрома отмены рекомендуется введение пациентам морфина короткого действия в низких дозах.

Прекращение лечения препаратом Фендивия™

Если необходимо прервать применение трансдермального пластыря, то замену на любые другие опиоиды следует проводить постепенно, начиная с низкой дозы и медленно ее повышая. Это связано с тем, что содержание фентанила в сыворотке крови после удаления трансдермального пластыря снижается постепенно. Для снижения концентрации фентанила в сыворотке крови на 50% требуется по меньшей мере 20 ч. Существует общее правило: отмена обезболивания опиоидными анальгетиками должна проводиться постепенно, чтобы не допустить появления синдрома отмены (тошнота, рвота, диарея, беспокойство и мышечный тремор).

Применение у пациентов пожилого возраста

Пожилых пациентов следует тщательно обследовать и наблюдать. При необходимости дозу препарата Фендивия™ следует снизить (см. «Особые указания»). У пожилых пациентов, ранее не получавших опиоиды, препарат Фендивия™ следует применять только в случае, если польза превышает риск. В качестве начальной дозировки следует использовать только 12,5 мкг/ч.

Применение у пациентов с нарушениями функций печени и почек

Пациентов с нарушениями функций печени и почек следует тщательно обследовать и наблюдать на наличие симптомов передозировки фентанила и при необходимости дозу препарата Фендивия™ следует снизить (см. «Особые указания»).

У пациентов с нарушениями функций печени и почек, ранее не получавших опиоиды, препарат Фендивия™ следует применять только в случае, если польза превышает риск. В качестве начальной дозировки следует использовать только 12,5 мкг/ч.

Применение у пациентов с повышенной температурой тела/находящихся под воздействием внешних источников тепла

Пациентам с повышенной температурой тела может потребоваться коррекция дозы фентанила (см. «Особые указания»).

Применение у детей от 16 лет и старше

Режим дозирования для детей старше 16 лет аналогичен режиму дозирования для взрослых.

Применение у детей от 2 до 16 лет

Препарат Фендивия™ следует применять только у тех детей, которые уже получали эквивалентное количество морфина перорально в дозировке как минимум 30 мг/сут. При переходе с перорального или парентерального приема опиоидных анальгетиков на трансдермальный пластырь с фентанилом у детей, начальная доза рассчитывается с использованием таблиц 1 и 4.

Таблица 4

Рекомендуемая начальная доза препарата Фендивия™ для детей от 2 до 16 летa в зависимости от суточной пероральной дозы морфинаb

aПереход на дозы фентанила, превышающие 25 мкг/ч не отличается для детей и взрослых (см. таблицу 2).

bВ клинических исследованиях указанные границы пероральных суточных доз морфина использовались для расчета при переводе пациента на препарат Фендивия™.

В двух исследованиях у детей необходимая дозировка трансдермального пластыря рассчитывалась с осторожностью: от 30 до 44 мг/сут морфина перорально или эквивалентного количества других опиоидных анальгетиков заменялись одним трансдермальным пластырем в дозировке 12,5 мкг/ч. Такая схема перевода для детей применяется только при замене перорального морфина (или его эквивалента) на трансдермальный пластырь. Схема не может применяться для перевода с фентанила на другие опиоидные анальгетики, поскольку в таком случае может возникнуть передозировка.

Обезболивающий эффект первой дозы трансдермального пластыря с фентанилом не достигает оптимального уровня в течение первых 24 ч. Поэтому в течение первых 12 ч после перехода на препарат Фендивия™ пациент должен получать предшествующие дозы анальгетиков. В течение последующих 12 ч пациентов следует обеспечивать анальгетиками исходя из клинической потребности.

Поскольку уровень фентанила в крови достигает максимальных значений через 12–24 ч, рекомендуется наблюдать пациентов на предмет возникновения нежелательных явлений, которые могут включать угнетение дыхания как минимум в течение 48 ч после начала терапии трансдермальным пластырем или после увеличения дозы (см. «Особые указания»).

Подбор дозы и поддерживающая терапия у детей от 2 до16 лет

Трансдермальный пластырь следует заменять новым через каждые 72 ч. Доза подбирается индивидуально до достижения оптимального соотношения уровня обезболивания и переносимости препарата Фендивия™. Если обезболивающее действие препарата Фендивия™ является недостаточным, следует дополнительно назначить морфин или другой опиоидный анальгетик короткого действия. В зависимости от дополнительной потребности в обезболивании и выраженности болевого синдрома у ребенка, возможно увеличение дозы. Коррекцию дозы следует осуществлять постепенно, с шагом 12,5 мкг/ч. Доза не должна увеличиваться чаще чем один раз в 72 ч.

Способ применения

Трансдермальный пластырь следует наносить на плоскую поверхность неповрежденной и необлученной кожи туловища или плеча. Верхняя часть спины является оптимальным местом для нанесения трансдермального пластыря у детей младшего возраста. При такой аппликации снижается вероятность самостоятельного удаления трансдермального пластыря детьми.

Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом (предпочтительно без волосяного покрова). Перед нанесением волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать). Если перед нанесением трансдермального пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла, спирт или другие средства, т.к. они могут вызывать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Так как трансдермальный пластырь защищен водонепроницаемой наружной защитной пленкой, его можно не снимать при кратковременном пребывании под душем.

Трансдермальный пластырь извлекают из упаковки, загнув участок с надрезом, расположенный близко к кончику стрелки, и осторожно разорвав материал упаковки.

Трансдермальный пластырь следует наносить сразу после извлечения из упаковки, не прикасаясь к его клейкой стороне. После удаления защитной пленки трансдермальный пластырь необходимо плотно прижать ладонью к месту аппликации примерно на 30 сек. Следует убедиться, что трансдермальный пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям. Может потребоваться дополнительная фиксация пластыря. Затем следует вымыть руки чистой водой.

Пластырь следует носить непрерывно в течение 72 ч, после чего его необходимо заменить на новый трансдермальный пластырь. Новый трансдермальный пластырь всегда следует накладывать на другой участок кожи, не захватывая место предыдущей аппликации. На то же место аппликации трансдермальный пластырь можно накладывать повторно не ранее, чем через 7 дней.

Следует осмотреть трансдермальный пластырь перед использованием.

Трансдермальный пластырь не следует делить или разрезать (см. «Особые указания»).

Передозировка фентанила проявляется в виде усиления его фармакологических эффектов, наиболее серьезным из которых является угнетение дыхания.

Симптомы: заторможенность, коматозное состояние, угнетение дыхательного центра с дыханием Чейна-Стокса и/или цианозом. Другими симптомами могут быть гипотермия, снижение мышечного тонуса, брадикардия, артериальная гипотензия. Признаками токсичности являются глубокая седация, атаксия, миоз, конвульсии и угнетение дыхания.

Лечение: удаление трансдермального пластыря, введение специфического антагониста — налоксона, физическое или вербальное воздействие на пациента; симптоматическая и поддерживающая жизненно важные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, искусственная вентиляция легких, при брадикардии — введение атропина, при выраженном снижении АД — восполнение ОЦК).

Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 0,4–2 мг налоксона в/в. При необходимости, можно давать такую же дозу каждые 2–3 мин или назначить длительное введение 2 мг налоксона, растворенного в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы (0,004 мг/мл). Скорость введения следует корректировать с учетом предыдущих болюсных вливаний и индивидуальной реакции пациента.

Если в/в введение невозможно, то налоксон может быть введен в/м или п/к. После в/м или п/к введения налоксона начало действия будет более медленным по сравнению с в/в введением. В/м введение дает более пролонгированный эффект, чем в/в введение.

Угнетение дыхания вследствие передозировки может сохраняться более продолжительно, чем эффект от антагониста опиоидов. Снятие обезболивающего эффекта может привести к увеличению острой боли и высвобождению катехоламинов. При необходимости следует проводить лечение пациента в отделении интенсивной терапии.

Хранить в недоступном для детей месте.

Препарат Фендивия™ следует использовать как часть комплексного лечения боли у пациентов при условии адекватной медицинской, социальной и психологической оценки их состояния.

При возникновении тяжелых побочных эффектов пациент должен находиться под наблюдением в течение не менее 24 ч после удаления трансдермального пластыря с фентанилом в связи с длительным T1/2 фентанила (приблизительно через 20–27 ч).

Препарат Фендивия™ содержит фентанил в количествах, которые могут привести к летальному исходу, особенно у детей. Поэтому как неиспользованные, так и использованные трансдермальные пластыри должны храниться в недоступных для детей местах.

Трансдермальный пластырь с фентанилом не следует разделять или разрезать на части, т.к. не было установлено качество, эффективность и безопасность трансдермального пластыря, разделенного на части.

Пациенты, ранее не получавшие опиоиды, и пациенты, не обладающие толерантностью к опиоидам

При использовании препарата Фендивия™ в качестве начальной опиоидной терапии у таких пациентов очень редко отмечалось серьезное угнетение дыхания и/или летальный исход, особенно у пациентов с болевым синдромом неонкологического генеза. Возможность развития серьезного угнетения дыхания существует даже при применении минимальной дозировки — 12,5 мкг/ч. Тенденция к развитию толерантности различна у разных пациентов.

Препарат Фендивия™ рекомендуется к применению у пациентов, проявляющих толерантность к опиоидам.

Угнетение дыхания

Как и в случае других сильнодействующих опиоидов, при использовании препарата Фендивия™ у некоторых пациентов возможно развитие серьезного угнетения дыхания. В связи с этим пациенты должны находиться под наблюдением. Угнетение дыхания может сохраняться и после удаления пластыря. Частота проявления угнетения дыхания увеличивается при повышении дозы фентанила. Нейротропные препараты могут усилить эффект угнетения дыхания (см. «Взаимодействие»).

Хронические заболевания легких

У пациентов с хроническими обструктивными или другими заболеваниями легких фентанил может вызывать более опасные побочные эффекты. У таких пациентов опиоиды могут снижать дыхательную функцию и повышать сопротивление в дыхательных путях.

Лекарственная зависимость

При регулярном применении опиоидов могут развиваться толерантность, физическая и психическая зависимость. Пациенты с наркотической зависимостью или злоупотреблением алкоголем в анамнезе имеют более высокий риск развития зависимости при лечении опиоидами.

Пациенты с повышенным риском злоупотребления опиоидами могут получать соответствующее лечение препаратом Фендивия™, тем не менее такие пациенты требуют контроля на наличие признаков неправильного использования, злоупотребления или зависимости. Злоупотребление фентанилом может происходить таким же образом, как и другими опиоидными агонистами. Злоупотребление или преднамеренное неправильное использование препарата Фендивия™ может привести к передозировке и/или летальному исходу.

Повышенное ВЧД

Препарат Фендивия™ следует с осторожностью применять у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания СO2. Такими пациентами являются те, у которых отмечалось повышение ВЧД, нарушение сознания или кома. Препарат Фендивия™ следует с осторожностью назначать пациентам с диагностированной опухолью головного мозга.

Заболевания сердца

Фентанил может вызывать брадикардию. Следовательно, пациентам с брадиаритмией препарат Фендивия™ должен назначаться с осторожностью.

Опиоиды могут вызывать артериальную гипотензию, особенно у пациентов с острой гиповолемией. Поэтому необходимо принимать меры предосторожности при лечении пациентов с артериальной гипотензией и/или гиповолемией. Симптоматические артериальная гипотензия и/или гиповолемия должны быть скорректированы до начала терапии препаратом Фендивия™.

Нарушение функции печени

Фентанил метаболизируется в печени, таким образом у пациентов с заболеваниями печени возможно замедленное выведение. Пациенты с нарушениями функции печени должны находиться под наблюдением, и при необходимости дозу фентанила для таких пациентов следует снижать.

Нарушение функции почек

Если пациенты с нарушенной функцией почек получают трансдермальный пластырь с фентанилом, они должны тщательно наблюдаться на наличие признаков токсичности фентанила, и при необходимости дозу фентанила для таких пациентов следует снижать.

Применение у пациентов с повышенной температурой тела или находящихся под воздействием внешних источников тепла

Пациентам с повышенной температурой тела требуется особо тщательное наблюдение на наличие побочных эффектов опиоидов, и при необходимости — коррекция дозировки фентанила. Также пациентам нужно советовать избегать воздействия на места аппликации трансдермального пластыря прямых внешних источников тепла, таких как грелки, одеяла с подогревом, нагревательные лампы, лампы для загара, интенсивные солнечные ванны, горячие ванны, т.к. есть вероятность температурозависимого повышения высвобождения фентанила из трансдермального пластыря, что может привести к передозировке и летальному исходу.

Серотониновый синдром

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении трансдермального пластыря с фентанилом с препаратами, которые влияют на серотонинергические системы нейромедиаторов.

Развитие потенциально опасного для жизни серотонинового синдрома может произойти при использовании серотонинергических препаратов, таких как СИОЗС и СИОЗСН, а также препаратов, которые нарушают метаболизм серотонина (в т.ч. ингибиторы МАО). Это может произойти в пределах рекомендуемой дозы.

При серотониновом синдроме могут наблюдаться изменения психического состояния (в т.ч. возбуждение, галлюцинации, кома), расстройства вегетативной нервной системы (в т.ч. тахикардия, лабильное АД, гипертермия), нервно-мышечные нарушения (в т.ч. усиление рефлексов, нарушение координации, ригидность) и/или симптомы со стороны ЖКТ (в т.ч. тошнота, рвота, диарея).

При подозрении на серотониновый синдром следует рассмотреть быстрое прекращение применения трансдермального пластыря с фентанилом.

Применение у пациентов пожилого возраста

Результаты исследований по в/в применению фентанила показывают, что у пожилых пациентов снижается клиренс, увеличивается T1/2 и они более чувствительны к препарату, чем молодые пациенты. Пожилых пациентов следует тщательно наблюдать на наличие признаков токсичности фентанила, и при необходимости им следует снижать дозу препарата.

Влияние на ЖКТ

Опиоиды повышают тонус и снижают пропульсивные сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ. Наблюдающееся в результате увеличение времени транзита пищи по ЖКТ может обусловливать закрепляющее действие фентанила. Пациентам следует сообщить о мерах по предотвращению развития запора, также следует рассмотреть вопрос о назначении слабительных средств в целях его профилактики. Препарат Фендивия™ следует применять с особенной осторожностью у пациентов с хроническими запорами. При подозрении и выявлении паралитической непроходимости кишечника лечение с помощью фентанила должно быть прекращено.

Случайное воздействие при переносе пластыря

Непреднамеренный перенос трансдермального пластыря с фентанилом на кожу человека, не использующего пластырь (особенно ребенка), во время совместного сна или пребывания в тесном физическом контакте может привести к развитию передозировки опиоидами у человека, не использующего пластырь. При случайном переносе трансдермального пластыря рекомендуется немедленно удалить перенесенный пластырь с кожи человека, не использующего пластырь (см. «Передозировка»).

Применение у детей

Препарат Фендивия™ не следует назначать детям, у которых прежде не применялось обезболивание опиоидными анальгетиками. Потенциальная возможность возникновения серьезного или угрожающего жизни угнетения дыхания существует независимо от назначенной дозы трансдермального пластыря.

Применение препарата Фендивия™ у детей до 2 лет не изучалось.

Препарат Фендивия™ у детей с 2 лет применяют только при наличии толерантности к опиоидам.

Следует соблюдать осторожность при выборе места аппликации и тщательно следить за тем, как пластырь приклеен во избежание случайного проглатывания пластыря детьми.

Пациенты с миастенией

При лечении пациентов с миастенией гравис следует принимать меры предосторожности.

Удаление ТТС

Даже после использования в трансдермальных пластырях остаются большие количества фентанила. Использованные трансдермальные пластыри следует сложить липкими поверхностями внутрь, чтобы высвобождающая мембрана оказалась полностью закрытой. Дальнейшие действия с трансдермальным пластырем и его утилизация осуществляются в соответствии с действующим законодательством.

Влияние на способность управлять транспортным средством или оборудованием. Трансдермальный пластырь с фентанилом может негативно влиять на умственные и физические способности, необходимые для выполнения потенциально опасных действий, таких как вождение автомобиля или управление механизмами.

По рецепту. Относится к списку II наркотических препаратов.